Makat Darlığı (Anal Stenoz)

   Makat (anüs), dışkılama sırasında rahatça esneyip genişleyebilme özelliği sayesinde rahat ve sorunsuz dışkılama mümkün olur. Makatta gevşeme yetersizliği olarak belirginleşen bu durum; makat darlığı, makatta darlık, anal darlık olarak adlandırılır. Makatın, özellikle de dışkılamayı işlevini zorlaştıran bu durum; yaşam konfor ve kalitesini yerle bir eden sıkıntılara yol açması yönünden önemlidir.

Makat Darlığı, Neden ve Nasıl Oluşur?

   Ağızda başlayan sindirim sistemi, anal kanal ve anüs (makat) adını alarak sonlanır. Anal kanal, yaklaşık 4cm uzunluğunda ve silindirik halka şeklindedir. Anal kanal, içte mukoza ve anoderm ile örtülü olup makat kaslarıyla çevrelenir ve pelvik taban kaslarıyla da desteklenir.

   Makata dışarıdan bakıldığında akordiyon misali, ince kıvrımlarına sahip olduğu görülür. Bu kıvrımsal yapı; tüm anal kanal boyunca devam eder ve istirahat anında, “conta” misali sızdırmazlığa katkıda bulunur. Dışkılama sırasında ise gevşeyen makat kaslarına içten eşlik eder. Bu sayede hem anal kanalın hem de makatın (anüsün), akordiyon misali rahatça esneyip genişlemesi mümkün olur.

   Ancak yıllar içerisinde devreye giren yapısal veya işlevsel nedenlere bağlı olarak makatın esneyip genişleyebilme özelliği bozulabilir. Bu durum, anal kanal ve anüsün iç yüzünü örten mukoza ve anodermde oluşan hasar (skar veya fibrozis) sonucu gelişirse yapısal makat darlığı (Anal Stenoz / Anal Striktür) adını alır.

   Yapısal makat darlığının bilinen en sık sebebi geçirilmiş hemoroid ameliyatları (Klasik, Ligasure, Ultracision gibi) dır.  Bu ameliyatlar sonrasında anal kanalda oluşan iyileşmiş yara dokularına (skar ve fibrozis) bağlı olarak makatın esneyip genişleyebilme özelliği bozulabilir veya daha da kötüleşip iyice daralabilir. Ayrıca hemoroid ameliyatı sonrasında normal beslenme yerine dışkı yumuşatıcı ilaç kullanan ve sulu yumuşak beslenmeye dikkat eden hastalarda da yapısal makat darlığı (anal stenoz, anal striktür) gelişir. Özellikle de ileri evre hemoroid ameliyatları sonrasında… Yine Crohn ve Ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıklarının, pelvik radyoterapinin, cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklarına bağlı olarak da yapısal makat darlığı gelişebilir. Ayrıca cerrahi tedavi gerektiren Kronik Anal Fissür'ü olmasına rağmen tedaviden kaçınan ve dışkı yumuşatıcı desteklerle (ilaçlar, çaylar, özel beslenme gibi) idare etmeyen çalışan hastalarda da zamanla yapısal makat darlığı gelişebilir.

   Diğer taraftan, herhangi bir yapısal hasar (ameliyat veya hastalık) geçmişi olmayan kişilerde, sadece işlevsel nedenlere (kullanıcı hatalarına) bağlı olarak da makat darlığı yaşanabilir. Ama bu durum; sıklıkla işlevsel makat darlığı ve Anismus olarak adlandırılır. Anal kanalı çevreleyen ve kişinin kendi kontrolünde olan kasların, dışkılama sırasında yeterince gevşetilememesi veya tam tersine kasılması sonucu oluşur. Benzer sıkıntı ve belirtilere yol açar. Ancak işlevsel makat darlığını (Anismus'u) yapısal makat darlığından (Anal Stenoz'dan) ayıran en belirgin fark; zaman zaman da olsa kalın çaplı (≥başparmak kalınlığı) dışkılamanın mümkün olmasıdır. Anal Stenozda, kalın dışkılama asla mümkün değildir.

Anal Stenoz, Belirtileri Nelerdir?

   Dışkılama işlevi, dışkı çapında incelme ile birlikte zor ve ağrılı bir hale dönüşür. Dolayısıyla dışkılama güçlüğü temelinde tuvalette zorlanma, makatta ağrı ve kanama ile tuvalette tam boşalamama ve daha varmış hissi, sürekli tuvalete gitme ihtiyacı, zaman zaman parmakla müdahale ile dışkı yumuşatıcı ilaç veya bitkisel ürün kullanma zorunluluğu gibi sorunlara rastlanır. Ayrıca makatta, tuvalet sonrası dönemde belirginleşen akıntı ve kirlenmeler de gözlenebilir.

Anal Stenoz, Nasıl Teşhis Edilir?

   Hasta şikayetleri doğrultusunda yapılacak detaylı sorgulama ve anal muayene yeterlidir. Ancak bazen sedasyon (hafif uyutma) altında anal muayene de gerekebilir. Bu sayede makatta darlık olup olmadığı, varsa da türü (işlevsel / yapısal) ve derecesi (yapısal ise) belirlenmiş olur. Normal şartlarda makata, bol jelli işaret parmağı veya orta boy (32mm) Hill-Ferguson ekartörü ile rahatça girilebilir. Ancak anal muayene sırasında...

  • Makata, bol jelli işaret parmağı veya orta boy (32mm) Hill-Ferguson ekartörü ile rahatça girilemiyorsa hafif dereceli yapısal darlıktan,
  • Makata, bol jelli işaret parmağı veya orta boy (32mm) Hill-Ferguson ekartörü ile girmekte zorlanılıyorsa (ağrılı) orta dereceli yapısal darlıktan,
  • Ne serçe parmağı ne de küçük boy (22mm) Hill-Ferguson ekartörü ile makata girmek mümkün değilse ciddi dereceli yapısal darlıktan bahsedilir.

Altta yatan Kronik Anal Fissür veya Anismus temelinde belirginleşen anal spazm (makatta kasılma) ve ağrı varlığında ise yapılacak anal muayene yanıltıcı olabilir. Bu gibi durumlarda ya sedasyon (hafif uyutma) altında muayene tercih edilmeli yada muayene, konservatif tedavi sonrasına ertelenmelidir.

Anal Stenoz, Nasıl Tedavi Edilir?

   Anal stenoz tedavisinde, altta yatan olası nedeni de dikkate alarak makatın rahatça esneyip genişlemesini engelleyen yapısal nedeni ortadan kaldırılmaya çalışılır.  Ama bu süreçte muayene ile tespit edilen yapısal darlığın derecesine göre ilerlenir. Nasıl mı?

   Hafif dereceli Anal Stenozda, dışkı kıvam ve kalınlığını artıracak şekilde diyet düzenlemesi yapılır ve ağrı kesici ilaçlarla desteklenir. Ama bu süreçte, dışkının ne çok katı-sert ne de çok yumuşak-cıvık olması istenmez. Muz kıvamında kalınlık artışı arzulanır. Ki bu sayede makatın her tuvalette, normal dışkılama kuralları çerçevesinde yavaş yavaş esneyip genişlemesi beklenir.

   Tüm bunlara rağmen sonuç alınamıyorsa ve/veya orta dereceli bir Anal Stenoz varlığında ise sedasyon altında yapılacak bir defalık hafif esnetme girişimi ile hastanın kendi kendine uygulayabileceği buji destekli genişletmelere geçilir. Yine sonuç alınamazsa veya ciddi dereceli bir Anal Stenoz varsa da cerrahi yaklaşımlara gidilir.

   Yapısal makat darlığının (anal stenoz) cerrahi tedavisinde darlığın yeri önemlidir. Sadece deride (Anodermde) mi? Yoksa daha derinde ve mukozada mı? Yoksa her ikisini de kapsıyor mu? Yapılan muayenede anoderm sağlıklı ama mukozada darlık varsa sadece mukozaya yönelik gevşetme / parça kaydırma işlemleri yapılır. Anoderm, geçirilmiş ameliyatlar veya hastalıklar nedeniyle fibrotik bir hal almış ve esneme özelliğini kaybetmiş ise yüksek çözünürlüklü anal manometri yapılarak makatın dinlenim ve sıkma basınçlarına bakılır. 3D Endoanal Ultrason yapılabilecek durumda ise makat kasları yapısal olarak değerlendirilir. Bu tetkiklerden elde edilen sonuçlar doğrultusunda; basınçları ve kasları uygun olan hastalara tek taraflı veya çift taraflı iç kas gevşetmesi (LİS) yapılır. Uygun olmayan, yani kas gevşetme yapılması halinde inkontinans (kaçırma) riski olan hastalara ise doğrudan parça kaydırma (dermal ilerletme flepleri) yöntemi uygulanır.

Diğer taraftan dışkı çapında inceleme, zor ve ağrılı dışkılama gibi şikayetlere rağmen makatta yapısal darlık tespit edilemeyen hastalara da rastlanır. Bu durumda makatta işlevsel darlığa yol açan Anismus varlığı araştırlır. Tedavi planlaması yön değiştirir.

Güncelleme:07.05.2024