Makatın yaşam konfor ve kalitesini bozan hastalıklarından biri de Anal Apse ve Fistüllerdir. Makat kasları arsında yerleşik iltihabın akut (erken) ve kronik (geç) dönemlerine sırasıyla, Anal Apse ve Anal Fistül adı verilir.

   A. ANAL (ANOREKTAL) APSELER...

   Sıklıkla 30-40'lı yaşlarda olmak üzere tüm yaş gruplarında görülebilir. Makatın acil tedavi gerektiren iltihabi hastalığıdır. Hastaların %30'unda, daha önceden de geçirilmiş anal apse hikâyesi bulunur. Görülme sıklığı, dışkının daha yumuşak-cıvık olduğu ilkbahar ve yaz aylarında artar. Kadınlara nazaran erkeklerde daha yüksek oranda rastlanır.

Anal Apse, Neden ve Nasıl Oluşur?

   Crohn hastalığı, anal bölgeye daha önce uygulanmış travma (Anal ilişki, yabancı cisim gibi) veya cerrahi girişimler ile tedavi olmamış veya geçiştirilmiş anal fissür (çatlak) ve AİDS varlığı anal apse oluşumunu kolaylaştırır.

  Diğer taraftan, Anal Apselerin büyük bir kısmı kriptoglanduler kökenlidir. Yani makatın hemen içinde yer alan anal glandların (salgı bezlerinin) iltihaplanması sonucu oluşur ve yayılır. Anal glandlar(bezler), dışkılama sırasında ve makat ağzı açıldığı sırada sümüksü bir sıvı salgılar. Bu sayede dışkının makat ağzından çok daha kolay ve kayarak çıkması mümkün olur. Dışkılama sırasındaki bu ters akım sayesinde, enfekte bağırsak içeriğine (dışkıya) karşı da korunmuş olur.

   Ancak gün gelir, hem dışkının daha yumuşak veya cıvık olduğu hem de gereksiz ıkınmaların pik yaptığı bir günde; ters akım yeterli olmaz ve anal gland (salgı bezi) içerisine dışkı girer. Bu durum, anal salgı bezinde iltihaplanmaya ve pü(irin) birikimine yol açar.

   İlk başta küçük bir odak (kesecik) halinde başlayan Anal Apse, zamanla büyür ve makat iç kasını geçerek sanal boşluklara doğru yayılır. Zamanla ilerlediği bu boşluklara göre de farklı adlarla anılır.

   Anal gland’da oluşan bu apse, ilk olarak makat iç ve dış kasları arasındaki intersfinkterik boşlukta yayılır ve öncelikle intersfinkterik apse (1) adını alır. İntersfinkterik apse içeriği (irin); zamanla iç ve dış kaslar arasından aşağıya, makat ağzına ve cilt altına doğru ilerlemeye devam eder ve Perianal boşluğa ulaşırsa Perianal Apse (2) adını alır. Yine iç ve dış kaslar arasından yukarıya, supralevator boşluğa doğru yayılırsa Supralevator Apse (3) adını alır. Son olarak makat dış kaslarını da geçerek iskioanal boşluğa yayılırsa İskioanal Apse (4) adını alır. Ayrıca intersfinkterik ve iskioanal boşluktaki apseler, atnalı şeklinde makatı arkadan dolanarak sağlı sollu da yayılabilir ve daha komplike bir forma dönüşebilir (Atnalı Apse).

Anal Apse, Nasıl Teşhis Edilir?

   Sıklıkla birden ortaya çıkan ve 2-3 gün içersinde şiddetlenen makatta ağrı, şişlik ile dolgunluk ve basınç hissi, gece terlemesi, yüksek ateş ve halsizlik gibi sıkıntılara rastlanır. Bunlara ilave olarak bazen makat içinden veya dışından iltihap geldiği, iç çamaşırda kirlenme, akıntıyla ağrıda rahatlama olduğu da ifade edilir.  

   Anal Apse teşhisi için hasta hikayesi ve anal muayene bulguları yeterlidir. Ancak anal apsenin tipini ve yayılımını (çevre doku ve makat kaslaryla ilişkisini) belirlemek için yeterli olmaz. İşte bu aşamada hem tanıyı desteklemek ve detaylandırmak hem de uygun tedavi (drenaj) şeklini belirlemek için 3D Endoanal Ultrason (EAUS) veya Pelvik MR önerilir. Ama çok daha detaylı ve çabuk inceleme için 3D EAUS tercih edilir.

Anal Apse, Nasıl Tedavi Edilir?

   Anal Apseler, en kısa zamanda cerrahi olarak boşaltılması (drenaj) gereken ACİL hastalıklardandır. İlk etapta rahatlama sağlayacağı düşünülse de antibiyotikle kurutma ve iğneyle boşaltma gibi yaklaşımlardan uzak durulmalıdır.

   Anal Apse için cerrahi drenajda (ameliyatta) geç kalındığı takdirde hastalığın hem yayılma ve komplike hale dönüşme hem tekrarlama hem de anal fistüle dönüşme riski artar. Diğer taraftan birçok hasta, diğer cilt apseleri gibi boşalınca geçeceğini düşünerek kendiliğinden boşalmasını bekler. Ama yanılır ve farkında olmasa da hastalığı, daha ciddi boyutlara taşır.

   Apse drenajı uygulanan hastaya, sık aralıklarla sıcak su (tercihen duş fıskiyesi) kullanarak bölgenin mekanik temizliğini yapması, dışkı yumuşatıcı ilaç kullanmaması ve hatta dışkıyı, "Muz" kıvam ve kalınlığına getirecek şekilde, kabız olacakmış gibi beslenmesi önerilir. "Sağlıklı erişkinlerde apse drenajı sırasında rutin olarak antibiyotik kullanım endikasyonu yoktur. Bağışıklık sistemi zayıflamış veya enfeksiyon riski olan hastalarda kullanılır." denilse de sıklıkla antibiyotik tedavisi verilir.

   Apse drenajı, teknik açıdan basit bir cerrahi işlem gibi düşünülebilir. Ancak apse tipleri ve yayılımları düşünüldüğünde basit olmadığı anlaşılır. Çünkü Anal apse drenajı uygulanan hastaların büyük bir kısmı ya tekrarlar (nüks) ya da anal fistüle dönüşür. Bu oran, Proktoloji'de deneyimli ve teknik donanıma sahip cerrahlarda azalır.

   B. ANAL (ANOREKTAL) FİSTÜLLER...

   Yüzlerce yıldan beri tanınmasına rağmen hem hasta hem de cerrah için hala uğraştırıcı ve bezdirici bir hastalıktır. O yüzden Proktoloji tecrübesi ve teknik donanımlara ihtiyaç duyar.

   Anal Fistül, sıklıkla kriptoglanduler kökenli bir anal apsenin geç dönem formudur. Nadir olarak Crohn, Tüberküloz, Aktinomikoz, Lenfoma kökenli apseler de anal fistüle dönüşebilir. Tedavisiz kalan Kronik Anal Fissür, zamanla ilerleyip anal apseye ve sonuç olarak da fistülize anal fissür haline dönüşebilir.

   "Fistül" kelimesi tıbbi olarak içi boş iki organ veya içi boş bir organ ile vücut yüzeyi arasında, normalde olmaması gereken kanal, tünel veya tüp geçitleri tanımlamak için kullanılır. Tünellerdeki giriş-çıkış yeri gibi Anal Fistül'de de iki ağız(orifis) bulunur. İç ağız, makatın hemen içinde anal glandların olduğu dentate line (dişli çizgi) seviyesinde bulunur. Dış ağız ise genellikle makat çevresindeki cilttedir. Arada kalan tünele de fistül hattı (traktı) adı verilir.

Anal Fistül, Nasıl Teşhis Edilir?

   Anal Fistül'de devam eden iltihabın etkisiyle kötü kokulu ve iç çamaşırda kirli sarı renkte kirlenme yapan iltihaplı akıntıya rastlanır. Hatta bu akıntıya bağlı olarak zamanla makat kenarındaki ciltte tahriş ve kızarıklık ile kaşıntı olur. Bazen makat dışında ayrı bir yerden gaz ve dışkı geldiği de ifade edilir. Zaman zaman tekrarlayan apse ataklarına bağlı olarak makatta ağrı ve şişlik ile akıntıyla oluşan rahatlamadan bahsedilir.

   Hasta muayene masasına alınır. Kabalar, her iki yana doğru elle aralanır ve detaylı anal muayeneye geçilir. Sıklıkla makatın birkaç santimetre uzağında fistül dış ağzı gözlenir. Dış ağız, sıklıkla granülasyon dokusunun oluşturduğu sert bir yükselti şeklindedir. Dış ağız tek olabileceği gibi birden fazla da olabilir. Dış ağız'ın görülmesi, ön tanı için yeterlidir. Ama ayırıcı ve kesin tanı için yeterli değildir.

   Ayırıcı tanı için sorgulama, muayene ve alarm bulguları dikkate alınır ve gerekirse de kolonoskopi önerilir. Crohn fistülleri için dikkatli olunur. Muayenede bir veya birden fazla olan fistül dış ağzına sahip olan Anal Fistüllerde kesin tanı için fistül hattının anatomisi (makat kasları arasındaki seyri) ve makat içindeki başlangıç noktası (iç orifisi) belirlenir. Bu aşamada pratik olması sebebiyle ilk aşamada ve ön bilgi için Goodsall's Kuralından faydalanılır.

   Goodsall's Kuralında; makat (anüs), tam ortasından geçen yatay sanal bir çizgiyle ön ve arka olmak üzere iki bölgeye ayrılır.
♦ Fistül dış ağzı arkada ise makata ne uzaklıkta olursa olsun, fistül traktı, atnalı şeklinde eğri bir hat çizerek arka-ortada makata ulaşır ve iç ağız verir. 
♦ Fistül dış ağzı önde ve makata 3cm'den yakın ise fistül traktı, doğrusal bir hat çizerek makata ulaşır ve iç ağız verir.
♦ Fistül dış ağzı önde ama makata 3cm'den uzak ise fistül traktı, atnalı şeklinde eğri bir hat çizerek arka-ortada makata ulaşır ve iç ağız verir.

   Son yapılan çalışmalarda Goodsall Kuralının, dış ağzı arka yerleşimli fistüllerde %86-90, ön yerleşimli fistüllerde ise %33-49 oranında doğruluk derecesine sahip olduğu ifade edilir.

   Diğer taraftan, sadece muayene ve Goodsall Kuralıyla anal fistülün, makat kasları arasındaki derinlemesine seyri (3.boyutu) ve kör uzanımlara sahip olup olmadığı hakkında bilgi almak mümkün olmaz. İşte bu aşamada, 3D Endoanal Ultrason ve Pelvik MR (tercihen Endocoil'li Anal MR) gibi görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Çünkü sadece muayene (ameliyathane muayenesi de dahil) sonucuyla tedavi uygulanan anal fistüllerde, %25'lere varan nüks oranlarıyla karşılaşılır. AnalCerrahi olarak tercihimiz; makat kasları arasında yayılan fistül hattını, üç boyutlu olarak inceleme imkanı sunan ve hidrojen peroksit ile desteklenmiş 3D Endoanal Ultrason ile inceleme yönündedir. Diğer taraftan makatın abdest tutma yeterliliğini değerlendirmek için de Anal Manometri kullanmaktayız.

Anal Fistülde Sınıflama...

   Anal Fistüller, fistül anatomisine, yani fistül hattının makat kasları arasındaki seyrine (yayılıp dallanıp budaklanma derecesine) göre farklı adlarla anılır.

•► İntersfinkterik Fistül: Anal Fistüllerin %45–65'ini oluşturur. Sıklıkla anal bezlerde oluşan enfeksiyon veya apsenin, makat iç ve dış kasları arasındaki intersfinkterik boşluğa yayılması ve dışarıya doğru yönelip cilde açılması sonucu oluşur.

   Fistül traktı dişli çizginin altında ve dış ağız da makat kenarından 0.5–2 cm mesafede bulunur (a). Ancak bazen enfeksiyonun yukarıya, içeriye doğru da ilerlemesiyle (kör uzanım) farklı tipleri oluşabilir (b,c,d,e). Nadir de olsa pelvik iltihapların aşağıya makata doğru yayılmasıyla (f) da oluşabilir. Ayrıca fistül hattındaki enfeksiyon, intersfinkterik boşlukta atnalı şeklinde sağlı sollu yayılarak İntersfinkterik Atnalı Fistüle dönüşebilir.

•► Transsfinkterik Fistül: Anal fistüllerin %25–30'unu oluşturur. İntersfinkterik boşluğa gelmiş iltihabın makat dış kasını geçerek iskioanal boşluğa ulaşması ve buradan da dışarıya doğru ilerleyip cilde açılması sonucu oluşur.

   Makat dış kasını geçtiği seviye; kasın %30’undan az ise aşağı, %30-50'si arasında ise orta, %50’den fazla ise yüksek yerleşimli transsfinkterik fistül adını alır (Sırasıyla a,b,c). Ancak bazı vakalarda yukarıya (içeriye) doğru yüksek kör uzanım(d) da verebilir. Hatta bu uzanımla suprasfinkterik fistüle de dönüşebilir(e). Ayrıca fistül hattındaki enfeksiyonun iskioanal boşluk aracılığıyla arkadan dolanarak karşı tarafa ilerlemesi sonucu Transsfinkterik Atnalı Fistüle dönüşür.

•► Suprasfinkterik Fistül: Anal fistüllerin %5–20'sini oluşturur. Supralevator anal fistül de denir.

   İntersfinkterik boşluğa gelmiş enfeksiyonun/apsenin yukarıya (içeriye) doğru ilerlemesi ve levator kasın üzerinden atlayarak iskioanal boşluğa ve oradan da dışarıya deriye doğru yönelmesi sonucu oluşur(a). Fistül hattı, levator kasın üzerine doğru kör uzanım da verebilir(b).

•► Extrasfinkterik Fistül: Anal Fistüllerin %1–5'ini oluştururlar. Çoğu kez apandisit apsesi, divertikülit ve crohn gibi hastalıkların veya aşağı rektumu içine alan delici-kesici alet yaralanmalarının bir sonucu olarak gelişir. Kripto-glandüler anal apse kökenli değildir. Anal kanal yerine makat dış kaslarının da üstünde rektum ile makat çevresindeki deri arasında uzanım gösterir(c).

   Sonuç olarak Anal Fistüllerde, gerek iç ve dış fistül ağızların yerleşim yerinden gerekse enfekte tünelin (traktın) makat kasları arasındaki seyrinden dolayı bir çeşitlilik (dallanıp budaklanma) söz konusudur. Bu çeşitlilik, hastalığın nüks (tekrar etme) riskini artırırken nüksü engellemeye yönelik her girişim ise yaşam konfor ve kalitesini bozan inkontinens (abdest tutamama) riskini artırır. Yani aşağı tükür sakal, yukarı tükür bıyık...

   Bu çerçevede, son nokta olarak ön plana çıkan inkontinens riskini önceden belirlemek için ayrı bir sınıflamaya gidilir. Bunun için de hem hastanın hem de hastalığın durumu dikkate alınır.

►Basit Anal Fistül: Apse veya ikincil bir traktla komplike olmamış, kısa fistül hatlı intersfinkterik(a) ve aşağı tanssfinkterik(a) fistüller bu kapsamda ele alınır.

►Komplike Anal Fistül: Aşağıdaki özelliklerden bir veya birden fazlasına sahip olan fistüller bu grupta ele alınır.

1. Apse ve/veya ikincil bir traktla komplike olmuş (kör uzanımlı /atnalı) tüm intersfinkterik ve transsfinkterik fistüller,
2. Makat dış kaslarının %30–50'sinden daha fazlasının etkilendiği transsfinkterik fistüller (b,c),
3. Yüksek iç ağız açılımlı tüm fistüller,
4. Suprasfinkterik ve Extrasfinkterik fistüller,
5. Ayrıca yüksek riskli hastalardaki tüm fistüller de komplike anal fistül olarak ele alınır.
  a. Kadınlarda ön yerleşimli tüm fistüller,
  b. Doğum travması (Epizyo, yırtılma) sebebiyle makat kasları hasar görmüş kadınlardaki tüm fistüller,
  c. Abdest tutma yeteneği zayıflamış (yaşlı, geçirilmiş cerrahi, travma, nörojenik kökenli) hastalardaki tüm fistüller,
  d. Makat bölgesine radyoterapi uygulanmış veya Crohn hastalığı olan kişilerdeki tüm fistüller,
  e. Nüks veya iyileşmemiş fistülü olan tüm hastalar da bu grupta ele alınır.

   "İkincil bir traktla Komplike olmuş" sözünün ne anlama geldiğini ise aşağıdaki resimler üzerinden anlatmak çok daha kolay olacaktır.

A. Transsfinkterik fistülün tepesinden iskioanal boşluğa doğru olan ikincil bir kör uzanım(2d),
B. Transsfinkterik fistülün tepesinden supralevator boşluğa doğru olan ikincil bir kör uzanım,
C. İntersfinkterik alandan supralevator boşluğa doğru olan ikincil bir kör uzanım(1b),
D. İntersfinkterik / transsfinkterik atnalı fistüller de ikincil bir traktla komplike olmuş fistül olarak değerlendirilir.

Anal Fistül, Nasıl Tedavi Edilir?

   Anal Fistül'de iltihabın kendiliğinden geçmesi veya ot-püsür/ilaç tedavisiyle kuruması mümkün değildir. Cerrahi tedavi, tek seçenektir. Ancak akıntı, kirlenme, ağrı, şişlik gibi iltihap bulguları vermeyen asemptomatik fistüllere, cerrahi yerine doktor kontollü takip önerilebilir.

   Anal Fistül tedavisinde öncelik, en az makat kas hasarı ile en az tekrarlama riskidir. Ama bu dengeyi sağlayabilmek hiç kolay olmadığı için çok farklı tedavi alternatifleri geliştirilmiştir. Bu süreçte en iyi tercihi, hastanın kendisinden ziyade fistülün tipi (Basit/Komplike) ile cerrahın tecrübesi belirler. Çünkü her bir tedavi şeklinin gerek tekniğe gerekse yapana bağlı artı ve eksileri vardır. O yüzden "en iyi tedavi" diye bir şey yoktur. Tecrübeli bir elde, hasta için en uygun tedavi vardır.

— Basit Fistül Tedavisi:

   Anal fistüllerin %70 gibi bir kısmının basit tipte olduğu ve sadece "Fistülotomi" ile yüz güldürücü sonuçlar alındığı(?) ifade edilir. O halde, neden bu kadar bezdirici ve uğraştırıcı bir hastalık? Hala neden bu kadar yüksek nüks ve inkontinens riskinden bahsediliyor? Hiç bu açıdan da düşündünüz mü?

   Bence asıl sorun; sadece muayene ile yetinip “Bu basit fistül, hallederim” denilmesi ve doğrudan operasyona (fistülotomiye) gidilmesidir. Sonra da "yaaa.. basit değilmiş!.." deniyor. O yüzden, her ne kadar basit bir fistül gibi görünse de; tipini ve yayılımını (ikincil bir kör uzanıma sahip olup olmadığını) önceden belirlenmesi ve netleştirilmesi gerekir. Bu amaçla Pelvik MR veya ulaşılabilir ise çok daha pratik, hızlı ve detaylı değerlendirme için 3D Endoanal Ultrason (ilaçlı/oksijenli su destekli) önerilir. Hatta gerek duyulursa Anal Manometri yapılarak makatın hem abdest tutma hem de dışkılama yeterliliği de araştırılabilir.

Asıl marifet; basit fistül teşhisi koymaktan ziyade Komplike fistül olmadığını ispatlamaktır. Her ne kadar 3D Endoanal Ultrason (EAUS)'un basit fistüller için çok gerekli olmadığı yönünde çalışmalar olsa da fistülün komplike olmadığını belirlemedeki rolü aşikardır (%95-98).

• Fistülotomi: Basit anal fistüllerde sıklıkla tercih edilen ve önerilen tedavi şeklidir. Basit fistülün iç ve dış ağızları metal bir tel (prob) ile birleştirilir ve üstü neşter, koter gibi çeşitli kesici aletlerle kesilerek açılır.

   Tabii bu esnada, arada kalan makat iç ve dış kasının bir bölümü de kesilmiş olur. Fistül zemini kürete edilir (kazınır) ve etraf sert doku korunur. Bu işlem sonucu makat ağzında yara oluşur. Ama 1-2 hafta içersinde kendiliğinden iyileşir. Düşük de olsa nüks ve akıntı-kirlenme tarzında minör inkontinens riski bulunur.

— Komplike Fistül Tedavisi:
   Komplike Anal Fistüller, özellikleri gereği daha yüksek oranda inkontinens riskine sahiptir. Ancak nüks riski de gözardı edilemez. Çünkü her nüks; hem hastalığı komplike hale dönüştürdüğü hem de yeni bir tedavi süreci gerektirdiği için inkontinens riskini tetikler.

   Temelde gaz ve dışkı çıkışının kabul edilebilir yer ve zamanlarda olması beklenir. Ancak bu kontrol bozulur veya hasar görürse “Anal Inkontinens” olarak tanımlanır. Arada bir gaz veya sıvı dışkı kaçırmaktan, katı dışkıyı hiç tutamamaya kadar geniş bir yelpazede sıkıntılara yol açar. Halk arasında "abdest tutamama" (inkontinens) denildiğinde sıklıkla katı dışkıyı hiç tutamama ve alt bezi ile dolaşma anlaşılır. Ki bu duruma Majör (fekal) Inkontinens denir. Bir miktar ıslaklık hissi ile külotun kirlenmesi veya kontrolsüz gaz kaçaklarına ise Minör Inkontinens adı verilir.

   Makat dış ve iç kasının, derinlemesine %30'a kadar bir kısmı hasar görürse Minör İnkontinens riski ortaya çıkar. Majör inkontinens riski ise makat dış kasının derinlemesine %30’dan fazla hasar görmesi durumunda %60 civarında iken yüzde 50’den fazla hasar görmesi durumunda %100'lere ulaşabilmektedir. Kadınlarda, makat dış kasının uzunluğu ön tarafta daha kısadır. O yüzden kadınlarda, ön tarafta ve  derinlemesine %30'dan fazla makat dış kas hasarı oluştuğunda da Majör İnkontinens gelişebilir.

İşte bu yüzden...
Her cerrahın, her anal fistülü; "sıklıkla uygulanıyor ve başarı elde ediliyor" diye fistülotomi ile her koşulda tedavi etmeye çalışması uygun değildir.

   Komplike anal fistül tedavisine başlamadan önce hastalığın ne derece komplike olduğu iyice belirlenmelidir. Ama bunun için muayene bulguları yeterli değildir. Kolonoskopi, Endoanal ultrason, Pelvik MR ve Anal manometri gibi tetkiklere ihtiyaç duyulur.

   Komplike Anal Fistülde uygulanan tedavileri seton uygulaması ve sfinkter koruyucu yöntemler olmak üzere iki ana başlıkta toplanabilir.

• Seton Uygulaması: Apse formasyonu devam eden, dolayısıyla akıntı ve kirlemenin fazla olduğu tüm anal fistüllerin tedavisinde öncelikle tercih edilen bir yöntemdir. Bu uygulamada iç ağız bulunduktan sonra fistül iç ve dış ağızları ve/veya fistül dış ağızları arasına "seton"  adı verilen kıl, ipek, naylon gibi bir yabancı cisim geçirilir ve bağlanır. Bu sayede fistül hattı boyunca yayılan enfeksiyonun drenajı ve kontrolü mümkün olur. Bağlama şekline bağlı olarak gevşek, sıkı (kesici), elastik (yarı gevşek) ve hibrit (yarı kesici) seton uygulamaları mevcuttur. Günümüzde, hem çok ağrılı olması hem de yüksek inkontinens riski nedeniyle kesici seton uygulaması önerilmemektedir. Apse formasyonu olan komplike (basit de olsa) fistüllerde, öncelikle mevcut apsenin drenajı için öncelikle gevşek seton uygulaması yapılır.  Hastalığın duruma göre 1-2 hafta ile 1-2 ay arasında geçen bir süre beklenir ve enfeksiyon kontrol altına alınır. Sonrasında komplike fistülün yapısı (kör uzanım? atnalı?), yeri (ön? arka?) ve sahip olduğu makat dış kas miktarına (inkontinens riskine) göre farklı şekillerde yola devam edilir. Nasıl mı?

- Altta yatan Crohn veya devam eden enfeksiyon varlığında mevcut gevşek seton, daha rahat edilecek ince bir gevşek setonla değiştirilir ve beklenir.
- Gevşek seton tamamen çıkarılır ve takip edilir.
- Gevşek seton, uygun hastalarda yarı gevşek (elastik) veya hibrit (yarı kesici) seton haline dönüştürülür.
- Gevşek seton çıkarılır ve uygun hastalarda Anal tıkaç/plug, lazer ablasyonu veya LİFT gibi sfinkter koruyucu tedavilere geçilerek yola devam edilir.

   -Yarı gevşek (Elastik) Seton uygulaması, fistül hattının %30 ile %50 arasında makat dış kası içerdiği transsfinkterik komplike fistüllerde tercih edilir. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra elastik yapıdaki seton, sadece gevşekliği alınacak şekilde bağlanır ama sıkılmaz. 3-4 haftada bir kontrole çağrılarak gevşeme olup olmadığına bakılır. Gevşeme görülürse, tekrar ofis veya poliklinik ortamında gevşekliği alınacak şekilde tekrar bağlanır. İlave bir pansumana gerek duyulmaz. Bu nedenle daha az ağrılıdır. Bu süreçte her seferinde az miktarda kas kesimi yapılarak yavaş yavaş ilerleme sağlanır. Böylece kesilen kas uçları birbirinden fazla uzaklaşmadan fibröz doku ile desteklenir. Bu sayede tekrarlama riski yok edilmiş ve işlev (sıkma) kaybı da tolere edilebilir sınıra (düzeye) indirgenmiş olur.

"Tolere edilebilir sınır" kavramı çok görecelidir. Hastadan hastaya değişir. Bu kavramı, tedavi öncesi durum ve tedavisiz kalındığı takdirde oluşacak risklerle ilişkilendirerek hastaya anlatmak ve açıklamak gerekir.

   -Yarı kesici (Hibrit) Seton uygulaması, yarı gevşek (elastik) seton uygulaması ile benzerlik gösterir. Aynı şekilde elastik özelliği olan bir seton kullanılır. Farklı olarak hafifçe sıkılarak bağlanır. Bu sayede kesici özelliği artırılmış ve tedavi süreci kısaltılmış olur. Ama artan kesici özelliği ile birlikte ağrısı da artmış olur.

• Sfinkter Koruyucu Yöntemler: Makat kaslarında hasar yapmayan, dolayısıyla işlev kaybına (inkontinens riskine) yol açmayan tedavi yöntemlerini kapsar. Bu özelliği ile çok caziptir. Ancak uygun vaka seçimi gerektirir. Aksi takdirde başarı oranı düşer. Bu amaçla birçok tedavi yöntemi geliştirilmiş olsa da günümüzde en sık Fistül tıkaç, lazer ablasyonu (LAFT) ve LIFT tercih edilir.

•• Fistül Plug/Tıkaç: Sıklıkla apse odağına ve ikincil kör uzanımlara sahip olmayan tek kanallı komplike fistüllerde tercih edilir. Uzun dönem başarı oranı düşük (%30-50) olsa da hastayı daha kötü bir duruma sürüklemez. Ama plug maliyeti yüksektir.

  Bu amaçla plug adı verilen koni şeklinde özel bir dolgu maddesi kullanılır. Fistül hattındaki enfeksiyon (gevşek seton uygulaması ile) kontrol altına alınmış hastalarda, fistül hattı fırçalanarak temizlenir. Sonrasında usulüne uygun olarak plug(tıkaç) yerleştirilir.

•• Anal Fistülde Laser Ablasyonu (LAFT): Sıklıkla apse odağına, ikincil kör uzanımlara ve atnalı özelliğe sahip olmayan tek kanallı komplike fistüllerde tercih edilir. Başarı oranı çok değişkendir (%40-80). Maliyeti artıran el aletlerine ihtiyaç duyar. Her ne kadar şipşak tedavi olarak sunulsa da anestezi altında ve ameliyathane şartları önerilir. Ertesi günü işbaşı gibi bir durum söz konusu değildir. En önemli dezavantajı ise kör anal apselere yol açarak mevcut fistülü, komplike hale dönüştürmesi ve inkontinans riskini artırmasıdır.

   Bu amaçla ucundan, dairesel (360°) olarak 4mm'lik mesafeye kadar 50-100°C gibi yüksek ısı veren ince laser çubuğu (prob) kullanılır. Uygun hastalarda, fistül hattı fırçalanarak kanatılır. Prob yardımıyla fistül hattına ulaşılır ve iç ağızda görünene kadar ilerlenir. Sonrasında prob yavaş yavaş geri çekilirken 3-4 sn süreyle çalıştırılır. Böylece fistül yolunun yüksek ısı (laser) ile yakılarak büzüşmesi sağlanır. Dış ağız kenarları temizlenerek açık bırakılır.

•• Anal Fistülde LIFT (Ligation of İntersfinkteric Fistula Tract): Dış ağzı makata çok yakın olmayan her türlü transsfinkterik fistüle uygulanabilir. İş-güç kaybı laser ablasyonu gibidir. Özel bir pansuman gerektirmez. Anestezi ve ameliyathane şartları gerektirir. Özel el aletlerine ihtiyaç duymaz ama cerrahi tecrübe gerektirir. Başarı oranı yüksektir, gevşek seton ile desteklenirse çok daha yükselir. En önemli avantajı ise başarısız olsa dahi komplike bir fistülü, basit hale dönüştürmesi, dolayısıyla sahip olduğu yüksek inkontinans riskini düşürmesidir.

   Makat kenarından cilt kesisi yapılarak iç ve dış kasları aralanır. Fistül hattı bulunur, her iki tarafı bağlanarak kesilir ve ayrılır. Böylece fistülün, makat iç kası içindeki ana kaynağı ile olan irtibatı kesilmiş olur. Dışta kalan fistül yolu kazınır, fistül dış ağzı genişletilerek açık bırakılır. Böylece kalan fistül yolundaki enfeksiyonun kendiliğinden boşalması ve iyileşmesi sağlanır.

AnalCerrahi olarak bizim tercihimiz...

   Detaylı sorgulama ve muayene sonrasında Anal Fistül tespit edilen hastalar, sahip olduğumuz 3D Endoanal Ultrason ile çok daha detaylı incelemeye alınır. Sıklıkla hidrojenperoksit (H₂O₂-İlaçlı) destekli yaptığımız bu inceleme sayesinde;
♦ Fistülün makat kasları ile olan ilişkisi,
♦ Apse odaklarına, kör uzanımlara ve atnalı formasyonuna sahip olup olmadığı,
♦ Fistül iç ağzının yeri,
♦ Son olarak da hastanın hali hazırda makat iç-dış kaslarında hasar olup olmadığı belirlenir.

   Hızlı (5dk.) ve pratik bir şekilde ortaya konan bu bulgularla hem hastanın hem de hastalığın durumu netleştirilir ve hasta bilgilendirilir. Sonrasında hastanın ve hastalığını durumuna en uygun, bir veya birden fazla tedavi şekli kullanarak yola devam edilir.

İlgili Konular...

Güncelleme: 28.11.2023