Tuvalete oturduktan ve dışkılama için yapılan her ıkınma (karın sıkma) hamlesiyle birlikte Rektum ön duvarının vajinaya doğru bombeleşmesine Rektosel adı verilir. Özellikle de dışkının daha kıvamlı ve katı olduğu durumlarda; dışkının ilk hamle ile makat ağzına geldiği ama çıkmadığı, sanki hazneden (vajinadan) çıkacakmış gibi baskı yaptığı ifade edilir. Daha anlaşılır olması için makat fıtığı, bağırsak fıtığı, vajinal fıtık gibi adlar da verilir.  Sıklıkla orta ve ileri yaş kadınlarda görülür olsa da 20'li yaşlarda ve doğum yapmamış tüm kadınlarda da görülebilir. Kadınlarda, dışkılama güçlüğüne yol açan pelvik taban hastalıklarından biridir.

  Hemoroid ve/veya anal fissür teşhisiyle tedavi (ameliyat dahil) gören ama "tekrarladı" veya "geçmedi" diyen kadınlarda asıl sorun; sıklıkla altta yatan ve makatta yüklenmeye yol açan Rektosel, Anismus, Rektal hiposensitivite gibi hastalıklardır.

   Anatomik olarak rektum, kalın bağırsağın en son kısmıdır. Rektumun makata yakın olan arka ve yan duvarları, pelvik taban kaslarıyla sarılır ve desteklenir. Ön duvar erkeklerde prostat, kadınlarda ise rektovajinal septum (bölme-duvar) ile desteklenir.

   Normal dışkılama sürecinde; kalın bağırsağın son kısmı olan sigmoid kolon ve rektumda, dışkılama (sıkışma) hissi ile birlikte kuvvetli itici ve ilerletici kasılmalar ortaya çıkar. Bu kasılmalar sayesinde rektumdaki dışkının makat ağzına doğru yönlenimi sağmanır. Bu yönlenime hem pelvik taban kaslarının esneyip gevşemesi hem de makat ağzının otomatik açılımı eşlik eder. Rektumdaki dışkının, tüm bu işlevsel bütünsellik sayesinde rahat ve sorunsuz bir şekilde makata yönlenmesi ve kendiliğinden çıkması mümkün olur. Hatta çoğu kez başka hiçbir ek desteğe (ıkınmaya) gerek kalmadan...

   Ancak yıllar içersinde, gerek genetik olarak sahip olunan gerekse de yaşam sürecine eklenen ve tekrarlanan çeşitli faktörlerin etkisiyle normal dışkılama düzeneği aksamaya başlar ve dışkılama güçleşir. Bu durum; ilk etapta gereksiz ıkınma (bazen de zorlanma) hamleleriyle yani, karın içi basıncı artırılarak tolere edilmeye çalışılır. Ancak sıklıkla önemsenmeyen veya farkında olmadan gerçekleştirilen ve her tuvalette tekrarlanan bu gereksiz ıkınma hamleleri; hem pelvik taban desteğine hem de rektum ile vajina arasında duvara (rektovajinal septuma) ekstra yük bindirir. Dolayısıyla Rektovajinal septumda da yavaş yavaş esneklik artışı ve zayıflama başlar. Bu zayıflamaya paralel olarak rektum ile vajina arasındaki duvar, ıkınma sırasında artan rektum içi basınçla birlikte vajinaya doğru esneyip bombeleşmeye, dolayısıyla fıtıklaşmaya başlar. Ki önde vajina girişinde hissedilen bu dolgunluk ve basınç hissi, özellikle ıkınmanın daha belirgin olduğu kıvamlı dışkılama durumlarında daha belirginleşir.

 Kadınlarda yıllar geçtikçe, gerek tekrarlanan bu gereksiz ıkınmaların sıklık ve şiddetine, gerek genetik alt yapıya, gerek ilerleyen yaşa, gerekse geçirilen hamilelik ve vajinal doğum sayısına paralel olarak rektovajinal septum hasarı, daha da belirginleşir ve fıtıklaşma büyür. İşte sadece tuvalette ve dışkılama sırasında, gereksiz ıkınma hamlelerinin şiddetine paralel olarak belirginleşen bu fıtıklaşma ve genişlemeye REKTOSEL adı verilir.

   Rektumda oluşan bu bombeleşme; öne (anterior) ve/veya arkaya (posterior) doğru olabilir. Kadınlarda, sıklıkla önde vajinaya doğru oluşur ve Anterior Rektosel adını alır. Erkeklerde ise önde yer alan prostat nedeniyle Anterior Rektosel'den ziyade Posterior Rektosel gözlenir. Rektosel hastalığı, sıklıkla diğer pelvik taban hastalıklarıyla (Anismus, Rektal hiposensitivite, pelvik taban düşüklüğü gibi) birlikte gözlenir.

“Rektosel” denilince, çoğunlukla kadınlarda görülen Anterior Rektosel formu anlaşılır ve anlatılır.

Rektosel, Neden ve Nasıl Oluşur?

   Rektosel oluşumunda rol oynayan kesinleşmiş tek bir neden yoktur. Sıklıkla devam eden veya tekrarlanan çoklu etkenler eşliğinde belirginleşir. Rektosel hastalığının oluşmasında ve gelişmesinde (ilerlemesinde) rol oynayan çoklu faktörleri iki anal başlık altında toplayabiliriz.

1-) Dışkılama sürecinde gereksiz ıkınma veya zorlanmalara, dolayısıyla karın ve rektum içinde gereksiz basınç artışına yol açan kullanıcı hataları;
* Her yerde çok rahat tuvalete gidememe, tuvalet tutma ve erteleme,
* İhtiyaç olarak değil de görev icabı tuvalete gitme,
* Hatalı klozet veya alaturka (çömelme) pozisyonu alma,
* Dışkının, gevşeyince değil de karnını sıkınca (ıkınmayla) çıkacağının düşünme,
* Tuvalette, makat ağzını ikide bir sıkıp kapatma ve sonrasında ıkınarak tekrar açmaya çalışma gibi...

2-) Rektovajinal Septum (bölme) ile Pelvik Tabanda Zayıflamaya yol açan nedenler;
* Yıllardır her tuvalette tekrarlanan gereksiz ıkınma veya zorlanmalarla artan karın ve rektum içi basıncı,
* İlerleyen yaş, genetik yatkınlık, menopoz ile artan hamilelik ve vajinal doğum sayısı gibi... Ayrıca travmatik ve zor doğumlar, Histerektomi (rahim alınması) ameliyatı da tetikleyici rol oynar.

   Genç yaşlarda, sıklıkla da kullanıcı hataları temelinde yaşanan dışkılama sorunları / peklik dönemleri; yeme içmeye dikkat ederek veya düzenli olarak hergün tuvalete giderek veya tuvalete gitme sıklığını artırarak (birden fazla/gün) ama çoğunlukla da gereksiz ıkınma hamleleriyle çözümlemeye(?) çalışılır. Ancak...

   Yıllar içerisinde, her tuvalette belirginleşen ve "ıkınmazsam çıkmıyor!.." dedirten bu gereksiz ıkınma hamleleriyle birlikte hem Pelvik Tabana hem de Rektovajinal Septuma(A) yüklenme olur. Bu yüklenmelerin sıklık ve şiddetine paralel olarak zamanla Rektovajinal Septum da zayıflar ve ön tarafta yer alan vaginal boşluğa doğru bombeleşir(B). Böylece Rektosel Hastalığının temelleri de atılmış olur.

   Kadınlarda, 20'li yaşlardan itibaren devreye giren hamilelik, travmatik /zor doğumlar, menopoz, yaşlanma, genetik yatkınlık gibi ilave faktörlerin etkisiyle rektovajinal septumdaki zayıflama süreci tetiklenir. Yani çocukluk yıllarında beri devam eden kullanıcı hataları ile atılan temel üstüne kat inşaatı başlar. Buna bağlı olarak rektum ön duvarı, dışkılama sırasında önde yer alan vajinal boşluğa doğru, çok daha fazla esneyip bombeleşir. Sıklıkla da ikinci hamilelik / doğum sonrası Rektosel boyutu iyice artar ve semptomatik hale gelir (hastalık kötüleşir).

Rektosel Belirtileri?

   Yirmi yaş altında temelleri atılan Rektosel Hastalığı; "Hurmalar, tırmalar!.." misali gün gelir, kendini göstermeye başlar. Yıllardır devam eden eden veya etmek zorunda kalan gereksiz ıkınma ve zorlanmalara paralel olarak hem rektosel boyutunda artma, hem de yandaş hastalıklarda artış ve ilerleme olur. Dolayısıyla Rektosel'i olan hastalarda; yıllar içerisinde eklenen ve şiddetlenen diğer pelvik taban hastalıkları nedeniyle değişkenlik gösteren çok farklı sıkıntılara rastlanır. Pelvik tabandaki işlevsel bütünsellik nedeniyle sapla samanı ayrıştırmak iyice zorlaşır. Sonuç olarak hastadan hastaya değişmekle birlikte genel olarak yaşanan sıkıntılar...

♦ 30 yaş altında olup doğum yapmamış veya tek doğum yapmış kadınlar…

   Bu yaştaki kadınların birçoğu, kendini bildiğinden beri ıkınarak dışkılamayı “normal(?)” kabul eder ve tuvalette yaşadığı ufak tefek sorunları da önemsemez. Ama ilerleyen yaşla veya değişen beslenme ve dışkılama alışkanlığına paralel olarak birlikte ıkınma ihtiyacı artar. Dolayısıyla dışkılama sırasında makata daha fazla yüklenir (ıkınmak zorunda kalır). Bu yüklenmenin bir sonucu olarak da gün gelir; makatta ağrı, kanama, şişlik gibi  sıkıntılar yaşanmaya başlar ve devam eder. Dolayısıyla bu yaştaki kadınların birçoğu, yaşam konfor ve kalitesini bozan makat sorunları nedeniyle dışkılama yerine makata odaklanır. Ya eş-dost tavsiyesiyle idare etmeye çalışılır ya da sadece makat şikayetleri anlatılarak muayene olunur. Sonuç olarak da sıklıkla Hemoroid ve/veya Anal Fissür (çatlak) teşhisi alınır ve tedavi (ameliyat dahil) edilmeye çalışılır. Ama rahatlar mı? Keşke... Aklı kı.ında yaşamaya devam...  Diğer taraftan, 30 yaş altında olup doğum yapmamasına rağmen dışkılama sorunlarının ön planda olduğu hastalara da rastlanır. 

♦ 30-50 yaş arası kadınlar…

   Otuz yaş üstüne çıkıldığında gerek ilerleyen yaşa gerek artan hamilelik ve doğum sayısına paralel olarak hem Rektoselde hem de dışkılamayı güçleştiren diğer (yandaş) hastalıklarda belirginleşme olur. Dolayısıyla Rektosel hastalığı semptomatik hale dönüşür ve ve dışkılama güçlüğü sorunları belirginleşir.  Ayrıca bu yaştaki kadınlarda makat şikayetleri azalsa da devam eder. Aynı şekilde Hemoroid ve Anal Fissür teşhis ve tedavileri (ameliyat dahil) devam eder.

   Genel olarak, dışkılama sürecinde yaşanan güçlük veya yetersizlik nedeniyle tıkanıklık hissi, ıkınarak dışkılama, tam boşalamama ve rahatlayamama, elle müdahale veya dışkı yumuşatıcı kullanma zorunluluğu tarzında dışkılama güçlüğüne yönelik sorunlarına daha fazla rastlanır. (Bknz: Dışkılama Güçlüğü)

   Rektosel hastalığında tipik olarak; tuvalette ilk hamle ile dışkının makat ağzına geldiği ama çıkmadığı, hatta önde vajinaya doğru basınç yaptığı ve sanki vajinadan çıkacakmış gibi bir his uyandırdığı, sonrasında karnını sıktıkça ve azar azar çıktığı ama tam bir rahatlama hissi de olmadığı ifade edilir.

Rektosel Hastalığında yaşanan sıkıntılar, hastalığın (fıtığın) büyüklüğüne ve eşlik eden yandaş hastalıklara (Anismus, Rektal hiposensitivite gibi) bağlı olarak çeşitlenir ve şiddetlenir.

♦ 50 yaş üstünde olan kadınlar…

   50 yaş üstüne çıkıldığında ise gerek ilerleyen yaşın gerekse devreye giren menopozun da etkisiyle pelvik tabandaki zayıflama iyice şiddetlenir. Bu durum hem rektosel büyüklüğünde artışa hem de yandaş hastalıklarda çeşitliliğe ve şiddetlenmeye yol açar. Bu yaştaki kadınlarda; makat sorunlarına daha az rastlanır iken geçirilmiş Hemoroid ve Anal fissür tedavilerine (ameliyat dahil) daha sık rastlanır. Dışkılama sürecinde yaşanan güçlük veya yetersizliğe yönelik sıkıntılar ön plana çıkar. Özellikle de parmakla müdahale veya dışkı yumuşatıcı ilaç/bitki çayı kullanma gibi... Hatta "abdest tutamama ve kaçırma" adı altında ani sıkışma hissi ile tuvalet zor yetişme ve bazen de kaçırma tarzı şikayetler yaşanmaya başlar. Rektosel boyutu 4-5cm’yi geçtiğinde vajinada dolgunluk ile hazne girişinde şişlik/ şişkinlik ifadeleri çok daha sık duyulur hale gelir. (Tabi ki de sorulursa...) Bu yaştaki kadınların bir çoğunda altta yatan pelvik taban düşüklüğüne paralel olarak idrara sık gitme, tuvalete zor yetişme, yoksa idrar kaçırma tarzında işeme sorunları da olur.

Rektosel, Nasıl Teşhis Edilir?

   Teşhis edilmesi hem çok kolay hem de çok zor olan bir hastalıktır. Halbuki Proktoloji tecrübesi olan bir hekim, detaylı sorgulama ve muayeneyle çok kısa zamanda ve kolaylıkla teşhis edebilir.

Sonradan, bir vesile ile Rektosel teşhisi alan kadınların büyük bir kısmının geçmişinde Hemoroid (Basur), Fissür (Çatlak) ameliyatlarına rastlanır. Bu, tesadüf olabilir mi?

   Hastaların dışkılama ilgili sorunlarını açık ve net bir şekilde ifade edemediği akılda tutulmalı ve dikkatli olunmalıdır. Hasta şikayetleri dinlendikten sonra pelvik taban işlevlerine yönelik sorularla detaylandırılır. Daha sonra muayeneye alınır. Makattan yapılan muayene sırasında rektovajinal septum da değerlendiriilir. Rektal tuşede parmak geri çekilirken öne vajinaya doğru bastırılır. Bu esnada vajinaya doğru oluşan bombeleşme (Rektosel)  çok kolay hissedilir veya gözlenir.

   Parmakla muayenede tespit edilen vajinal bombeleşme (Rektosel) hakkında daha detaylı bilgi için "Baryum Defekografi" adı verilen ilaçlı dışkılama filmi istenir. Bu sayede hem rektosel boyutunu hem de eşlik eden yandaş hastalıkları belirlemek mümkün olur. Ki bu bilgiler, hastalığın tedavi planlaması için gerekir. Ayrıca rektosel teşhisi için olmasa bile uygun cerrahi seçimi için Kolonoskopi, Anal Manometri ve Endoanal Ultrason gibi tetkiklerden de faydalanılır.

Rektosel, eşlik eden yandaş hastalıklar nedeniyle nadiren tek başınadır. Sıklıkla Anismus, Rektal Mukozal Prolapsus, Intussusception, Pelvik Taban düşüklüğü gibi diğer pelvik taban hastalıklarıyla birliktedir. O yüzden sadece Rektosel ameliyatı, çoğu zaman yeterli olmaz.

   Defekografi, Baryum veya MR Defekografi olarak iki şekilde yapılır. Baryum Defekografi, röntgen (skopi) cihazı ile yapılan ilaçlı dışkılama filmidir. Dışkılama işlevi, oturma pozisyonunda iken taklit edilir. Bu yüzden dışkılama işlevine ait yapısal ve işlevsel bozukluklar, çok daha net ve eksiksiz bir şekilde ortaya konur. MR Defekografi radyasyon içermez. Ancak yatar pozisyonda yapıldığı için dışkılamayı taklit etme özelliği daha zayıftır. Rektosel hastalığına Anismus ve Rektal hiposensitivitenin eşlik ettiği hastalarda MR defekografi yetersiz kalır.

Rektosel, Nasıl Tedavi Edilir?

   Rektosel, sahip olduğu yapısal deformasyon nedeniyle dışkılama güçlüğüne yol açan pelvik taban hastalıklarından biridir. "İki hap içeyim, krem süreyim de geçsin" tarzında ilaçla tedavisi mümkün değildir. Yaşam konfor ve kalitesi bozulan bu hastalarda; olası yandaş hastalıkları da dikkate alacak şekilde bütünsel yaklaşılır. Bu hastalarda dışkılama sürecindeki gereksiz ıkınma (karnını sıkma) ihtiyacını azaltmaya odaklanılır. Bu çerçevede öncelikle dışkı miktarını artırıp kıvamını da yumuşatacak tarzda bol beslenmeye geçilir. Sonrasında, var olan ama pek farkında olunmayan veya önemsenmeyen dışkılama hatalarını azaltmak için Kullanıcı Eğitimi adı altında Biofeedback Terapi verilir. Ancak biofeedback terapi; pelvik taban kasları gergin ve Anismus'u da olan Rektosel hastalarında gevşeme odaklı olarak uygulanır. Anismus'u olmayıp pelvik taban kasları zayıflamış olan hastalarda ise kuvvetlendirici odaklı (Kegel Egzersizi gibi) olarak uygulanır. Yani hem Rektosel'i hem de Anismus'u da olan hastalara Kegel egzersizi önerilmez.

Biofeedback Terapi; pelvik taban kasları ve sfinkter kaslarına yönelik kuvvetlendirici veya koordinasyon artırıcı (gevşetici) egzersizleri içeren iki uçlu bir yaklaşımdır. Hangisine ihtiyaç varsa o yönde ilerlenir.

   Tüm bu konservatif (destekleyici) yaklaşımlar sayesinde hastanın "rahat ve sorunsuz dışkılama" hedefine ulaşıp ulaşmadığına bakılır. (Sadece destekleyici tedavi ile Rektosel'in küçülüp yok olması beklenmemelidir.) Bu süreçte rahatlayan hastaların mevcut tedaviye devam etmesi sağlanırken  dışkılama sorunları devam eden hastalara ise ilave olarak cerrahi (ameliyat) destek sunulur.

   "Rektosel Onarımı" adı altında Rektosel boyutunu küçültmeye veya hasar gören rektovajinal septumu desteklemeye yönelik farklı cerrahi teknikler mevcuttur. Bu işlemler; Vajina içinden (Transvajinal), Makat içinden (Transanal), Vajina ile makat arasından (Transperineal) veya Karın içinden (Abdominal) yapılır. Yada birden fazla teknik, birarada veya ardışık olarak uygulanabilir.

• Transvajinal Onarım: Rektosel'in vajinal bir hastalık (posterior vajinal prolapsus) olduğu yıllardan kalma ameliyat şeklidir. Jinekologların, sıklıkla da "Kolporafi Posterior" adıyla vajina arka duvarında yaptıkları onarım şeklidir. Çoğunlukla sistorektosel onarımı şeklinde rektosel boyutu büyük, menopozda ve ileri yaştaki kadınlarda tercih edilir. Vajinada oluşan yara nedeniyle ağrılı cinsel ilişkiye (disparoni) yol açar. O yüzden cinsel aktif kadınlara önerilmez. Dışkılama işlevinden ziyade vajinadaki şişkinliği azaltmayı hedefler. İşlevsellik yerine şekilselliğe odaklanır ve yandaş hastalıkların olmadığı (Özellikle Anismus başta olmak üzere Rektal Hiposensitivite, Rektal Intussuception gibi) izole rektosel vakalarında, yani sadece rektosel'i olan hastalarda tercih edilir.

• Transperineal Onarım: Makat ile vajina arasındaki ciltten girilerek rektum ile vajina arasına yama (mesh) yerleştirilir. Bu sayede rektovajinal septum desteklenir ve dışkılama sürecindeki fıtıklaşma azalır. Üç cm'den küçük ve eşlik eden yandaş hastalıkların olmadığı izole rektosel'de tercih edilir. İlave yandaş hastalık varlığında işlevsel başarı oranı düşer ve sadece şekilsel onarım olmuş olur. Ayrıca kullanılan yamaya bağlı sorunlar (mesh reaksiyonu, rektovajinal fistül gibi) da yaşanabilir.

• Transanal Onarım: Makat içinden girilerek vajinaya doğru fıtıklaşan rektum ön duvarındaki mukoza fazlalığı, özel el aletleri ile kesilip çıkarılır (STARR). Bu sayede rektovajinal septum desteklenir. Nadir görülen izole rektosel durumlarında tercih edilir.

• Abdominal Onarım: Karın içinden, sıklıkla da Laparoskopik Ventral Rektopeksi adıyla yapılan bir askı ameliyatıdır (onarımdır). Karın içerisinden girilerek yamanın bir ucu rektum ön duvarına, diğer ucu ise yukarıya doğru çekilerek karın arka duvarına sabitlenir. Rektal Intussusception ve Pelvik taban düşüklüğünün de eşlik ettiği Rektosel'i olan hastalarda tercih edilir. Ancak Rektosel'e ilave olarak Anismus ve Rektal Hiposensitivite varlığında başarı oranı düşer. Özellikle de işlevsel açıdan...

Sonuç olarak; mevcut yöntemlerden hiçbiri, bir diğerinden daha üstün değildir. Sık görülmese de herbiri, benzer bir takım risklere sahiptir. Sıklıkla da izole rektosel varlığında etkili olurlar. Ama pelvik tabandaki işlevsel bütünsellik nedeniyle rektosel hastlağına, çok nadir olarak tek başına (izole) rastlanır.

Hastadan hastaya değişmekle birlikte cerrahi teknik seçiminde; rektosel boyutu kadar rektosele eşlik eden yandaş hastalıkların varlığı da önemli rol oynar. O yüzden sadece muayene ile yetinilmemeli, ileri tetkiklerle (Baryum Defekografi, Yüksek çözünürlüklü Anal Manometri ve 3D Endoanal Ultrasonografi) de araştırılmalıdır. Pelvik taban ve dışkılama işlevindeki işlevsel bütünsellik nedeniyle izole Rektosel valalarına rastlamak çok nadirdir. O yüzden işlevsel bütünselliği, dolayısıyla olası yandaş hastalıkları dikkate almayan mevcut rektosel onarımları ile başarıya ulaşmak mümkün olmaz. Dışkı yumuşatıcı mahkumiyeti devam eder.

Rektosel Tedavisini Kim Yapar?

Rektosel, pelvik taban hastalıklarıyla ilgilenen jinekologlar, ürojinekologlar, genel cerrahlar, kolorektal cerrahlar ve proktologlar tarafından tedavi edilmeye çalışılır. Teknik açıdan, mevcut cerrahi yöntemleri uygulamak çok sorun değildir. Asıl önemli olan ise hangi hasta için hangi tedavinin daha uygun olduğunu belirlemek ve gerektiğinde de uygun modifikasyonlara gidebilmektir. Ama bunun için şekilsellikten ziyede işlevsel bütünselliğe odaklanan Proktoloji tecrübesi ve bu tecrübeyi destekleyen teknik donanım gerekir.

AnalCerrahi olarak tercihimiz...

   Rektosel gibi dışkılama güçlüğüne yol açan hastalıklarda öncelikle "LaserÖtesi Tedavi" önermekteyiz. Bu sayede "bir taşla iki kuş vurma" misali, işlevsel bütünselliği dikkate alacak şekilde gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve sorunsuz dışkılama hedefine ulaşılır.

İlgili Konular...