Gaz-Dışkı Kaçırma (Fekal İnkontinans)
Dışkılama, her insan için özeldir. Ancak bu eylemin kabul edilebilir yer ve zamanlara taşınabilmesi, çok daha özel ve önemlidir. Bu süreci mümkün kılan abdest tutma ve erteleme yeteneğine kontinans, bu yeteneğin bozulmasına ise Fekal (Anal) Inkontinans adı verilir. Kişilerde, fiziksel ve psikolojik yetersizlik hissinden sosyal ve seksüel yaşamdan uzaklaşmaya kadar geniş bir yelpazede sorunlara yol açan stresli bir durumdur. Altına kaçırma, abdest tutamama, gaz-dışkı kaçırma, tuvalete zor yetişme yoksa kaçırma, makatta akıntı ve kirlenme, ıslaklık, kötü koku gibi çok farklı şekillerde ifade edilebilir. Görülme sıklığı değişkendir. Yaşanan sıkıntılara göre üç farklı klinik alt tipe ayrılır.
1. Pasif Anal İnkontinans: Kendiliğinden ve farkında olmadan gaz/dışkı çıkışları ifade edilir. Sıklıkla engel olunamadığı veya hissedilmediği de belirtilir. Sıklıkla his kaybı ile sfinkter kas gücü kaybı sonucu yaşanır.
2. Urge(Aktif) Anal İnkontinans: Gaz/dışkıyı hissettiğini ama erteleyemediğini, tuvalete zor yetiştiğini ve bazen de kaçırabildiğini ifade eder. Sıklıkla rezervuar veya sfinkter fonksiyon kaybına bağlı olarak yaşanır.
3. Overflow (Taşma) Anal İnkontinans: Fekal sızıntı, kirlenme olarak da bilinir. Oturup kalkarken farkında olmadan küçük miktarda dışkı kaçırma veya dışkılamadan bir iki saat sonrasında makatta ıslaklık ve terleme, iç çamaşırda kirlenme olduğu ifade edilir. Sıklıkla çocuklarda ve yaşlılarda zamanında boşaltıl(a)madığı için tuvalet öncesinde, yetişkinlerde ise tam boşaltılamadığı için tuvalet sonrasında ve taşma şeklinde gözlenir.
Diğer taraftan, makattaki bu istemsiz kaçak ve kirlenmeler; sadece gaz kaçağı veya ıslaklık veya akıntı tarzındaysa Minör (küçük) İnkontinans, dışkı (parçaları) da içeriyorsa Majör (büyük) İnkontinans adı verilir.
Fekal(Anal) İnkontinans Nedenleri?
"Anal Kontinans" adı verilen abdest tutma ve erteleme yeteneği, işlevsel bütünsellik gerektiren çok faktörlü bir düzenektir. Dolayısıyla bu düzenekte rol oynayan faktörleri etkileyen ve bozan, çok farklı nedenlere bağlı olarak Anal İnkontinans gelişebilir. Bu faktörler...
♦Anal Sfinkter Hasarı: Anal Sfinkter, sahip olduğu makat iç ve dış kaslarının kasılma gücü sayesinde abdest tutma ve ertelemeyi mümkün kılar. Çeşitli travma ve yaralanmalara bağlı olarak pelvik taban ve makat kaslarında yapısal (myojenik) hasar gelişebilir. Anal Sfinkter gücünde azalmaya yol açan bu durum, inkontinansa yol açan nedenlerin başında gelir. Sıklıkla doğum travmaları ile Hemoroid, Çatlak ve Fistül ameliyatları sırasında, pelvik travmalarda veya travmatik anal ilişkilerde gözlenir. Ayrıca sfinkter gücü, bu kaslarda herhangi bir yaralanma olmasa bile yaşlanmaya paralel olarak da azalabilir. Ya da Prolabe Hemoroid, Rektal Prolapsus gibi hastalıklar nedeniyle makat ağzı tam kapanamaz ve kirlenme tarzı kaçaklara yol açabilir.
Diğer taraftan, makatı sıkıp kapatmayı sağlayan kaslardaki sinirsel desteğin kaybı (nörojenik hasar) da sfinkter gücünde azalmaya yol açar. Bu duruma, uzamış zorlu doğumların ve kronik kabızlığın (Pelvik taban düşüklüğü) yol açtığı pudental nöropati durumlarında rastlanır.
♦Nörojenik Faktörler: Kontinansın idamesinde hem motor hem duyusal sinir desteği önemli rol oynar. Bu sayede hem boşaltma zamanı hissedilir hem gelenin gaz olup olmadığı ayırt edilir hem de uygun bir zamana kadar erteleme mümkün olur. Ancak demiyelinizan hastalıklar, omurilik travmaları ve periferik nöropatiler gibi doğrudan beyin–omurilik ve periferik sinirleri tutan çeşitli hastalıklarda sinir desteği azalır veya kaybolur. Bu durum, hasarın seviyesine göre hissetme, abdest tutma ve erteleme yeteneğinde kayba yol açar.
♦Dışkı kıvamı ve miktarı: Gerek rahat ve sorunsuz bir dışkılama gerekse tatmin edici bir abdest tutma ve erteleme (kontinans) için dışkının, “muz” kıvam ve kalınlığında olması beklenir. Dışkının kıvamı yumuşayıp cıvıklaştıkça kontinansı zorlar ve acil sıkışma tarzında kaçaklara yol açar. Tam tersine, dışkının pekleşip katılaşması da kontinansı zorlar ve fekal sızıntı tarzında kaçaklara yol açar. “İki ucu b.klu değnek” misali…
♦Kolorektal Mukozal Hasar: Rektumun rezervuar, yani depolama kapasitesi sayesinde hem dışkının belli bir miktar ve kıvamda kalması hem de dışkılamanın uygun bir zamana ertelenmesi mümkün olur. Ancak rektumun rezervuar kapasitesi, crohn, ülseratif kolit, radyasyon proktit, tümör gibi hastalıklarda azalır. Bu durum kontinansı zorlar ve acil sıkışma tarzında kaçaklara yol açar.
Fekal İnkontinans'da Tanı ve Tedavi Yaklaşımı
Anal İnkontinans'da gaz kaçırmaktan katı dışkı tutamamaya kadar geniş bir yelpazede şikayetlere rastlanır. Kronik kabızlık gibi hastalıktan ziyade şikayetler bütünüdür. O yüzden tedavisi de benzer ve altta yatan nedenleri yok etmeye yönelik olarak ilerlenir. Dolayısıyla tanısal yaklaşımın öncelikli amacı; altta yatan ve anal inkontinansa yol açan bu neden(ler)i belirlemektir. Bu çerçevede...
Hasta şikayetleri detaylı bir şekilde sorgulanır. Şikayetlerin başlangıcı, sıklığı, istirahat halinde kendi kendine mi, acil sıkışma hissi ile birlikte mi, sızıntı şeklinde mi olduğu belirlenir. Sonrasında beslenme, dışkılama ve tuvalet alışkanlıkları ile ilişkileri detaylandırılır. Beyin ve omuriliği ilgilendiren herhangi bir kaza hikayesi ile nörojenik ve psikiyatrik hastalığı olup olmadığı öğrenilir. Geçirilmiş makat ameliyatı (hemoroid, fistül, çatlak vs..) veya travması (anal ilişki, yabancı cisim vs..) olup olmadığı, hangi durumlarda şikayetlerin arttığı veya azaldığı sorgulanır. Kadınlarda doğum sayısı ve şekli ile vajinal doğumun zor mu, dikişli mi olduğu öğrenilir.
Anal inkontinans durumunda hem yaşanan sıkıntıların şiddetini hem de uygulanan tedavinin etkinliğini belirlemek için çeşitli skorlama sistemleri kullanılır. En yaygın olanı Wexner İnkontinans skorlamasıdır. Yeterli kontinans sınırı, 8 puan ve altında olan skorlardır. Ayrıca bu durumun kişide yarattığı duygusal, mesleki, fiziksel ve sosyal etkileri ortaya koymak için de yaşam kalite ölçütleri kullanılır.
Hastalar sorgulama sonrasında muayeneye alınır. Makat ve pelvik taban kasları olası yapısal hasar yönünden incelenir, geçmiş ameliyat ve doğumlara ait yara izleri gözlenir. Rektal tuşe yapılır, makatın dinlenim ve sıkma durumları, elle kabaca kontrol edilir.
Tüm bu detaylı sorgulama ve muayene sonucunda inkontinans düşünülen hastalarda öncelikle ikincil (Sekonder) inkontinans nedenleri araştırılır. Yani mevcut şikayetlerin, çeşitli nörolojik, metabolik hastalıkların veya kullanılan ilaçların veya çıkış güçlüğü tarzında kabızlığın veya dışkıda cıvıklaşmanın bir sonucu (yan etkisi) olup olmadığı belirlenir. Bu süreçte, inflamatuar ve tümöral hastalıkları ayırt etmek için de kolonoskopiden faydalanılır.
Anal İnkontinansı olan hastalar, öncelikle beslenme ve dışkılama alışkanlıklarına yönelik kullanıcı eğitimine alınır ve kısmen de ilaçlarla desteklenir. Cevap alınamayan veya yeterli olmayan hastalar ise daha detaylı incelemeye alınır. Kontinansda rol oynayan anorektal yapı, hem yapısal hem de işlevsel açıdan incelenir. Bu süreçte Yüksek çözünürlüklü Anal (Anorektal) Manometri ve 3D Endoanal Ultrason ile gerekirse de Baryum Defekografi gibi ileri tetkiklerden faydalanılır.
Üç boyutlu ve 360° görüş açılı Endoanal Ultrason (EAUS) ile makat kaslarında, özellikle de makat iç kasındaki yapısal hasarın yeri, genişliği ve derinliği çok net bir şekilde ortaya konur. O yüzden EAUS ve Anal Manometri ile birlikte inkontinansda tanı ve tedavi yaklaşımını belirleyen en önemli testlerdir.
Anal İnkontinans, bu süreçte tespit edilen anorektal yapıdaki hasarın türüne göre ele alınır ve tedavi planlamasına gidilir.
Abdest tutma ve erteleme işlevi için gerekli kas gücü, makat iç ve dış kaslarının da dahil olduğu pelvik taban kasları tarafından sağlanır. Anorektal yapının kas gücü, doğrudan makat kaslarında oluşan yapısal (myojenik) hasara bağlı olarak azalırsa Travmatik İnkontinans adı verilir. Bu duruma sıklıkla, travmatik (epizyolu, zor ve iri doğum vs..) vajinal doğumlardan veya makat ameliyatlarından (fistül, çatlak, hemoroid vs..) sonra rastlanır.
Anorektal yapının kas gücü, makat kaslarını çalıştıran sinirlerdeki hasar nedeniyle azalırsa Nöropatik İnkontinans adı verilir. Sıklıkla pudental nöropatiye yol açan zor ve iri doğumlarda veya pelvik taban düşüklüğü ve rektal prolapsus gibi durumlarda ya da beyin-omurilik hasarlarında rastlanır.
Anorektal yapının kas gücü, hem yapısal hem de sinirsel hasar nedeniyle azalırsa da Kombine Inkontinans adı verilir.
Elde edilen bu sonuçlar doğrultusunda, çeşitli cerrahi onarım teknikleri, kas gücünü artırmaya yönelik fiziksel egzersizler, biofeedback ve elektrostimülasyon terapileri, dolgu enjeksiyonu, sakral stimülasyon gibi farklı tedavi alternatifleriyle devam edilir. En son çare olarak da kolostomi açılır.
İlgili Konular...