ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.








Paylaş - Yazdır

Komplike Anal Fistül Tedavi Mantığı Nasıldır?

      Daha önce de belirttiğimiz gibi Anal fistül tedavisinin hendikapları “İnkontinens” ve “Nüks(Tekrar etme)” riskleridir. Bu riskler dikkate alınarak yapılan “Basit” ve “Komplike” Anal Fistül ayırımı; tedavi planlaması açısından önemlidir. Bu sayede hem hastanın ve hastalığın durumu önceden belirlenir hem de en uygun tedavi alternatifi belirlenir.

      Anal Fistül tedavisinide; genel olarak İnkontinens riski çok daha ön plana çıkar. Ancak nüks riski de dikkate alınmalıdır. Çünkü her nüks; dolaylı olarak (gerek hastalığın yayılması gerekse yeni bir tedavi süreci  yaratması) inkontinens riski doğurur.

      Bu nedenle Anal Fistül tedavi mantığına girmeden “Anal Kontinens & İnkontinens” kavramlarını ele almakta fayda olduğunu düşünüyorum. Asıl olan bilgili ve bilinçli hasta olabilmektir.

      Kontinens (continence) kelime anlamı olarak; kendini tutabilme, fizyolojik bir gereksinmeyi uygun zaman ve ortama kadar erteleyebilme yeteneğidir. Bu yeteneğin bozulması ise İnkontinens(Incontinence) olarak adlandırılır.

      Kısaca kontinense (abdest tutma) katkıda bulunan ve Anal Fistül hastalığı ile ilişkili olan makat kasları; iç ve dış kaslar (İnternal ve External Anal Sfinkter) olmak üzere ikiye ayrılır. Bu kaslar; istirahat durumunda makatın kapalı kalmasına, dışkılama sırasında ise açılmasına ve müteakiben de tekrar kapanmasına katkıda bulunur.

      İnternal(İç) kaslar, istemsiz (kontrolümüz dışında) çalışır. Bu özelliği sayesinde istirahat halinde iken makatın kapalı durumda kalmasından, yani sızdırmazlığın %80-85'inden sorumludur. Kalan %15-20’sinden dış kaslar sorumludur. Böylece kontrolsüz gaz kaçakları ile akıntı ve kirlenmelerin önüne geçilmiş olur. (Minör Kontinens)

      Diğer taraftan katı dışkılama işlevinin kontrolünden tamamıyla External(dış) kaslar sorumludur. Dış kaslar istemli (kontrolümüz altında) çalışır. Sosyal olarak uygun ortam ve zaman bulana kadar dışkılamanın ertelenmesinde, tutulmasında öncelikli olarak dış kaslar sorumludur. Böylece kontrolsüz katı kaçakların, dışkı kaçırma-tutamamaların önüne geçilmiş olur. (Major Kontinens)

      Temelde makat kaslarıyla sağlanan bu fizyolojik gereksinimlerdeki kontrolün bozulması veya hasar görmesi durumuna da “Anal Inkontinens” adı verilir. Anal Inkontinens; arada sırada gaz veya sıvı dışkı kaçırmaktan, katı dışkıyı hiç tutamamaya kadar geniş bir yelpazede görülebilir. O yüzden de “Majör” ve “Minör” inkontinens olarak ayrılır.

      Halk arasında abdest tutamama denildiğinde sıklıkla katı dışkıyı hiç tutamama ve alt bezi ile dolaşma anlaşılır. Ki bu duruma Majör(fekal) Inkontinens denilir. Bir miktar sıvı-gaz (ıslak gaz) ve gaz kaçırarak kilotun kirlenmesi veya kontrolsüz gaz kaçaklarının olmasına ise Minör Inkontinens denilir.
      Makat dış ve iç kaslarının %30’una kadar olan kısmının hasarlanması durumunda Minör İnkontinens ortaya çıkar. Sadece makat dış kasının %30’undan fazla hasarı durumunda ise Majör İnkontinens riski %60'lara çıkar. Majör inkontinens riski makat dış kasının %50’sinden fazla hasarı durumunda %100 olur.

      Kadınlarda makat dış kasının uzunluğu ön tarafta daha kısadır. Bu nedenle makat kas hasarı ön tarafta ve %30 kadar bile olsa Majör İnkontinens riski oluşur.

      Anal Kontinens & Inkontinens kavramları konusunda yaptığım bu açıklamalar, gözünüzü korkutup tedaviyi ertelemenize neden olmasın. Bilmelisiniz ki, bu tür bir hareket tarzı, kendinize yarardan çok zarar vermenize neden olur. Çünkü tedavisiz kalan semptomatik (sıkıntı yaratan) fistüllerde zamanla yeni apse atakları gelişebilir. Bu apse atakları sonucu fistül; iyice dallanıp-budaklanabilir ve daha komplike hale gelebilir. Bu durum ise tedavi sonrası nüks ve dolaylı olarak inkontinens riskini daha da artırır.

      O yüzden olabildiğince erken ve doğru tanı ile uygun tedavi seçeneklerine yönlenilmelidir. Çünkü zaten sosyal yaşamınızı etkileyen minör inkontinens ile eşdeğer bir akıntı kirlenme sorununuz var. Bu iltihaplı akıntı ve kirlenmelerden kurtulmak ya da olacaksa da daha az ve seyrek iltihapsız akıntı ve kirlenmelerin olması avantaj değil midir? Bir de bu açıdan bakın....

      Tamam, bir şekilde anal fistüle sahip olduğunuzu düşündünüz ve/veya muayene sonucunda Anal Fistül teşhisi aldınız… Şimdi ne yapacaksınız? Nasıl bir yol izlemeniz ya da izlenmesi gerekir? Aşama aşama inceleyelim.

      • ► İLK ADIM: Öncelikle Anal Fistülün; Basit mi? Komplike mi? ayırımının yapılmasıdır. Basit fistül tedavi mantığında da anlattığım gibi buradaki öncelikli amaç da; fistülün komplike olup olmadığını belirlemektir. Bu amaçla komplike fistül kriterleri kullanılır.
Komplike Anal Fistül Kriterleri:
1. Hastada Crohn gibi iltihabi barsak hastalığı olması (Crohn fistülü),
2. Hastada makat kas hasarı (geçirilmiş sfinkterotomi, vajinal doğum travması gibi) olması,
3. Fistül traktının makat dış kasının %30-50’sinden fazlasını içine alması,
4. Anal Fistülün Orta ve yüksek transsfinkterik ya da suprasfinkterik olması,
5. Fistül traktının birden fazla (dallanıp budaklanması) ve uzun olması,
6. Fistülün nüks etmiş veya Apseli veya Atnalı formunda olması,
7. Kadınlarda ön yerleşimli fistül olması,

şeklinde sıralanabilir. Bu kriterlerden herhangi birine sahipse komplike fistül olarak değerlendirilir.

      Görüldüğü gibi dıştan yapılacak anal muayeneyle bu kriterleri tam olarak tespit etmek mümkün değildir. Bu nedenle daha detaylı inceleme için ameliyathane muayenesine ihtiyaç duyulur. Ancak bu muayenenin de yeterli olmadığı ortaya çıkmıştır.

Sadece normal poliklinik ve ameliyathanede muayenesi sonucu fistül tedavisi uygulanan hastalarda %25'lere varan nüks oranlarıyla karşılaşılması” bunun bir göstergesi değil midir?

      Detaylı inceleme için sıklıkla Pelvik MR görüntülemesine başvurulur. Ancak yıllar içerisinde gelişen teknolojilere paralel olarak Endocoil’li Pelvik MR ve 3D Endoanal Ultrason görüntüleme tetkikleriyle; Normal Pelvik MR’a göre çok daha detaylı inceleme ve araştırma imkânına kavuşuldu. Hatta hidrojenperoksit (Oksijenli Su) destekli 3D Endoanal Ultrason incelemesi; hem hazırlık gerektirmemesi hem de hızlı ve kolay uygulanabilir olması gibi özellikleriyle bir adım öne çıkmıştır. Ayrıca Normal Pelvik MR; 1cm nin altındaki apse odaklarını ve hastada var olan makat iç kas hasarını göstermede yeterli değildir.

      Bu nedenle muayene sonrasında anal fistül hastalarının bir şekilde 3D Endoanal Ultrason ile değerlendirilmesi ve komplike fistül kriterlerinin araştırılması gerekir.

hem tanının kesinleştirilmesi (Apse varlığı, sekonder tract varlığı, makat iç kas hasarı-LİS- varlığı gibi...)
hem uygun tedavi alternatifinin seçimi
hem de takip süreci açısından
AnalCerrahi tecrübesine sahip cerrah tarafından yapılması çok daha makbuldür.

      Bu arada kalın barsakların; Crohn gibi iltihabi barsak hastalıkları ve/veya tümöral hastalıklar yönünden de ayırt edilmesini sağlamak için Kolonoskopik incelemeye alınması unutulmamalıdır.

      • ► İKİNCİ ADIM: Tespit edilen mevcut duruma uygun tedavi arayışı yapılmasıdır. Tüm bu muayene ve incelemeler sonrasında Komplike Fistül tespit edilen hastalara fistülotomi uygulanamaz. Çünkü;

1. Komplike fistüllerdeki dallanıp budaklanmaya bağlı olarak;
a-) Gerek fistül tünel/tünellerine cerrahi olarak ulaşmanın zorluğu,
b-) Gerek fistül iç deliğinin makat içindeki yerinin tam olarak bulunamaması,
c-) Gerekse Enfekte tünel sayısının fazlalığı tedavinin yarım kalmasına ve tedavi sonrası yüksek nüks (tekrar etme) oranlarıyla karşılaşılır.

2. Adı üstünde komplike fistüllerde;
a-) Gerek makat dış kaslarının %30-50’sinden fazlasının etkileniyor olması,
b-) Gerek kadınlarda ön yerleşimli olması,
c-) Gerekse nüks fistül veya daha önceden belli bir inkontinens riskinin olması nedeniyle tedavi sonrası yüksek inkontinens riski gelişir.

      Tüm bu nedenlerden dolayı komplike fistüllerin tedavisinde nüks ve inkontinens dengesini sağlayabilmek adına; fistülotomi dışında 3D EAUS bulguları klavuzluğunda farklı cerrahi tekniklere gereksinim duyulur.


Her cerrahın, her anal fistül hastasını, sıklıkla bilinen ve uygulanan fistülotomi ile
her koşulda tedavi etmeye çalışması
uygun değildir.


      Çünkü Genel Cerrahın; öncelikle, "Basit fistül mü? Komplike fistül mü?" ayırımını yapabilmesi için hem yeterli teknik donanıma hem de AnalCerrahi tecrübesine gereksinimi vardır. Önce, zarar verme!... Sadece ANAL MUAYENE  (İster poliklinikte isterse ameliyathanede yapılsın) yeterli değildir.

2016/04
« « Fistülotomi & Fistülektomi Seton ve/veya Evreli Fistülotomi » »

 
Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com
   basurum@hotmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.