ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.









Paylaş - Yazdır

Anal & Anorektal Fistüller Nasıl Teşhis Edilir?

      Anal Fistül hastaları, sıklıkla iç çamaşırda kirlenme yapan kirli sarı-kötü kokulu iltihaplı akıntı ve iç çamaşırda kirlenme şikâyetiyle görülür. Makat kenarından ayrı bir yerden akıntı, hatta gaz ve dışkı geldiği de ifade edilir. Akıntıya bağlı olarak zamanla makat cildinde tahriş ve kızarıklık ile kaşıntı şikâyeti oluşabilir. Zaman zaman tekrarlayan apse ataklarına bağlı makatta ağrı ve şişlik ile akıntıyla rahatlama dönemleri olur.

Anal Fistül ve dış orifisiFistül dış ağzıAnal Fistül ve dış orifisi

      Şikâyetler dinlenmesi sırasında sıklıkla geçirilmiş anal apse hikâyesine rastlanır. Müteakiben anal bölge muayenesine alınır. Kabalar, el ile her iki yana doğru aralanır; makatın birkaç santimetre uzağında fistül dış ağzı gözlenir. Dış ağız, sıklıkla granülasyon dokusunun oluşturduğu sert bir yükselti şeklindedir. Dış ağız tek olabileceği gibi birden fazla da olabilir. Dış ağız çevresine bastırıldığında, cilt altında makat ağzına doğru ilerleyen şerit şeklinde bir sertlik elle hissedilebilir. Bu sert şerit, fistülün iç ve dış ağızlarını birleştiren fistül traktından(kanalından, yolundan) başka bir şey değildir. Fistül traktı yüzeyel seyirli fistüllerde çok rahat hissedilirken derin yerleşimli fistüllerde hissedilmez.

Anal Fistül iç ağzıAnal Fistül ve tractıAnal Fistül ve tractı

      Anal bölgenin dıştan gözle ve elle yapılan muayenesi sonucu fistül dış ağzının gözlenmesi, ön teşhis için yeterlidir. Bu aşamada, özellikle perianal crohn fistülleri yönünden dikkatli olunmalıdır. Ancak hem ayırıcı tanı hem de tedavi aşaması göz önüne alındığında, bu muayene yeterli değildir. Bir veya birden fazla olan fistül dış ağızlarının sahip olduğu fistül traktının seyri ve makat içindeki fistül iç ağzının olası yeri belirlenmelidir. Yani Fistül dış ve iç ağzı ile fistül traktından oluşan fistül bütünü, tam olarak ortaya konmalıdır. Ancak bu şekilde Anal Fistülün cerrahi anatomisi, yani fistül traktının çevre dokular(özellikle makat kasları) ile olan ilişkisi belirlenmiş ve teşhis kesinleşmiş olur.

      Anal Fistülü olan bir hastanın nasıl değerlendirilmesi gerektiğini aşama aşama gözden geçirelim.

      1. Aşama: Bu aşamada öncelikle detaylı bir sorgulama ve anal bölge muayenesi yapılmalıdır. Bu sayede fistül oluşumuna neden olan geçirilmiş anal apse, hemoroid ameliyatı, anal travma ve fissür(çatlak) ile crohn, rektal kanser gibi özel hastalıklara ait bilgi ve bulgular edinilir. Bu bulgular gerektiğinde anoskopi, sigmoidoskopi veya kolonoskopi gibi endoskopik tetkikler ile desteklenir. Böylece altta yatan olası crohn, kanser gibi özel hastalıkların da tespiti yapılmış olur.

     2. Aşama: Müteakiben, fistül traktının seyri ve makat içindeki iç ağzın yerinin belirlenmesi işlemine geçilir. Bu aşamada Goodsall's Kuralı biz cerrahlara pratiklik sağlar. Böylece elle muayene ve endoskopik tetkiklerin de desteğinde fistül traktının seyri ile iç ağzın açılım yeri hakkında ön bilgi edinilmiş olur.

Goodsall KanunuGoodsall KanunuGoodsall Kanunu

      Goodsall's Kuralında makat(anüs) tam ortasından geçen yatay sanal bir çizgi ile ön ve arka olmak üzere iki bölüme ayrılır. Fistül dış ağzı arka tarafta ise dış ağzın yeri neresi olursa olsun iç ağız genellikle arka orta hattadır. Dış ağız önde ve anüse 3 cm'den daha yakın ise iç ağız düz olarak dış ağızla aynı pozisyondadır. Ancak dış ağız ön tarafta ve anüse 3 cm'den daha uzak ise iç ağız yine arka orta hatta olma eğilimindedir.

      Goodsall’ Kuralı; fistül ilk tespit edildiğinde ortalama %59, nüks(tekrar) etmişlerde ise ortalama %41 oranında iç ağzın yerinin tespiti için pozitif öngörü değerine sahiptir. 2009 yılında yapılan bir çalışma sonucu Goodsall Kuralının dış ağzı arka yerleşimli fistüllerde %86-90 oranında, ön yerleşimli fistüllerde ise ancak %33-49 oranında doğruluk derecesi olduğu saptanmıştır.

      Böylece elle muayene ve endoskopik tetkiklerin de desteğinde fistül traktının 2 boyutlu seyri ile iç ağzın açılım yeri hakkında ön bilgi edinilmiş olur. Adı üstünde bu sadece ön bilgi… Bunun teyit edilmesi ve özellikle fistül traktının 3. boyutunun da belirlenmesi gerekir.
Üç boyutlu modelleme-Prizma...Anal kanalda 1. ve 3. boyut...Anal kanalda 1. ve 2. boyut...Çocuk parklarındaki tüp geçitlerde üç boyut...
      Tedavi sürecindeki makat kas hasar oranını belirlemek adına; Anal fistülün üçüncü boyutu, yani fistül traktının makat kasları (özellikle de istemli abdest tutma işlevinde temel unsur olan makat dış kasları) arasındaki derinlemesine seyri ve ilişkisini ortaya koymak gerekir. Ki bu ilişki; anal fistül sınıflamasındaki en temel kriterdir.

      Tüm bu açıklamalardan da anlayacağınız üzere hastalık; prizma benzeri 3 boyutlu anal kanal içersinde 3 boyutlu olarak yerleşim göstermektedir. Bu yerleşimin birinci boyutunu fistül dış ağzının anüse, fistül traktının ise anal kanala olan uzaklığı oluşturur. İkinci boyutunu fistül ağızları ile traktın ön-arka yöndeki yerleşimi oluşturur. Üçüncü boyutunu ise fistül traktının derinlemesine makat dış kasları arasındaki yerleşimi, seyri oluşturur.

      3. Aşama: İkinci aşamadaki öngörüler dahilinde fistül traktının 3 boyutlu seyri ve fistül iç ağzının açılım yeri teyit edilmeye çalışılır. Bu amaçla eskiden Fistülografi kullanılsa da günümüzde pek tercih edilmemektedir. Sıklıkla "Nasıl olsa ameliyat masasında iken rahatça muayene eder ve hallederim" diye düşünülür ve tedavi(Ameliyat) kararı alınır.

Anal Fistül ve tractıStileAnal Fistül ve tractıyanlış fistül tractı

      Ameliyat masasında anestezi altında iken hastanın makatı ekartör yardımıyla açılır, fistül dış ağzından enjektör yardımıyla hidrojen peroksit (oksijenli su) verilir ve makat içinde boşaldığı yer, yani fistül iç ağzı belirlemiş olur. Müteakiben stile adı verilen özel metal tel(ortadaki resim) dış ağızdan sokulur, dikkatli bir şekilde ilerletilir ve iç ağızdan çıkarılır. Böylece fistül traktı ve etkilenen kas miktarı (3 boyutlu olarak) KABACA belirlenir. Böylece %65-80 arasında doğruluk oranı ile teşhis teyit edilmiş ve müteakiben de uygun tedavi alternatifi uygulanmış olur. İşte çoğu genel cerrahın "hallederim" diye düşündüğü budur. Aslında çok basit bir işlem gibi duruyor değil mi? O halde sorun nerede?

      Sorun; teşhis(?) ve tedavi(?) bölümlerinin aynı zaman dilimi içersinde KABACA planlaması, cerrahın bulduklarıyla(?) yetinmesi ve son olarak da kendi bilgisi ve tecrübesi çerçevesinde tedavi gerçekleştirmesidir.

      Evet, ayrıntılarına tedavi bölümünde değineceğim gibi basit anal fistüller için bu yaklaşım; çoğu kez yeterli olabilmektedir(?). Ancak basit diye düşünülen fistül ya karmaşık (komplike) fistülse... İşte bundan ne kadar eminiz?... Ceremesini hasta mı çekmek zorunda? Emin olmanın yolları varken ne gerek var, değer mi?..

      4. Aşama: İlk 3 aşama, anal fistülün teşhis ve tedavi planlamasında her Genel Cerrah tarafından rutin olarak uygulanır. Ancak 4. aşama, gerek tecrübe gerekse donanım eksikliği nedeniyle uygulanmaz/uygulanamaz... Bunun için hem özellikle makat hastalıkları ile ilgilenen, tecrübe sahibi bir Genel Cerrah (Anal Cerrah-Proktolog) hem de 3 Boyutlu Endoanal Ultrason ve/veya Endocoil'li Pelvik MR gibi donanımlara sahip olunması gerekir. Niye mi?

      Doğru teşhis, doğru tedavi ve başarıyı getirir. Anal fistül tedavisinde başarı; hastalığın nüks(tekrar) etmemesi ve makat kas hasarının tolere edilebilir, en az oranda olmasıdır.

Sadece normal poliklinik ve ameliyathanede muayenesi sonucu fistül tedavisi uygulanan hastalarda %25'lere varan nüks oranlarıyla karşılaşılır. Bu nedenle ilk 3 aşama fistül teşhis-tedavi için yeterli değildir.

      İşte bu nedenle; basit bir fistül gibi görünse dahi tüm anal fistüllerde; eskiden olduğu gibi muayene ve ameliyat bulgularına güvenip “hallederim" diyerek tedaviye kalkışılmamalıdır.

      Öncesinde mutlaka fistül kompanentleri (dış ağız, iç ağız ve fistül trakt/traktlarının seyri); günümüz görüntüleme tetkikleriyle detaylı olarak ortaya konulmalıdır. Ancak sonrasında, beklentiler doğrultusunda uygun tedavi alternatifi arayışına gidilmelidir. Yani önce bir dereyi görün sonra paça sıvamaya kalkın…

      "Tecrübe ve donanım" ile ne demek istediğimi, "Anal Fstül Tedavisi" bölümümüzü de okuduğunuzda daha iyi anlayacaksınız.

      Bir çalışmadan örnekleme; hastaların %60'ını CerrahA ameliyat etmiş ve %3,9 oranında nüks ile karşılaşılmış. Halbuki %40'ını ameliyat eden diğer cerrahlar(birden fazla) grubunda ise %11,2 oranında nüks ile karşılaşılmış. Yaklaşık 3 kat fazla nüks... Yani, Cerrah ne kadar deneyimli ve tecrübeli ise hastanın tedavi edilme şansı o kadar fazla olmaktadır...


« « Anal Fistül Neden ve Nasıl Oluşur? Anal Fistül Nasıl Tedavi Edilir? » »

 
Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com
   basurum@hotmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.