Anal Fistül Nasıl Tedavi Edilir?

Anal Fistül hastalığında kendiliğinden veya ilaçla iyileşme gibi bir durum söz konusu değildir. Bu nedenle tedavi denildiğinde, en kısa zamanda planlanması gereken cerrahi tabanlı tedaviler kastedilir. Çok nadir olarak herhangi bir sorun, sıkıntı yaratmayan(asemptomatik) anal fistüller de olabilmektedir.

Çok az sıkıntıları, sorunları ve/veya yüksek operasyon riski olan bir hastada en iyi yaklaşım kontrollü basit gözlem ve takiptir. Ancak bu takibin en belirgin riski tekrarlayıcı apse ataklarıdır. Bu apseler yine insizyon ve drenaj ile takip edilebilir. Ancak bu apseleşme sıklaşırsa ki o zaman zaten semptomatik hale gelmiştir.

Tedavisiz kalan, semptomatik (sıkıntı yaratan) fistüllerde zamanla yeni apse ataklarının ve buna bağlı yeni, yan-kör tünelciklerin gelişimi, yani hastalığın dallanıp budaklanma, ilerleme (komplike olma) riski artar. Bu durum; bir taraftan hastalığa bağlı yaşanacak sıkıntıları, diğer taraftan ise uygulanacak tedavi şekli ve tedavi sonrası yaşanması muhtemel riskleri tetikler... Kısacası; aşağı tükür sakal, yukarı tükür bıyık... Ve sonrasında da çık işin içinden çıkabilirsen!..

Anal Fistülde cerrahi tedavinin amacı; iç-dış ağızlar ile makat kasları arasında seyreden enfekte tünelin ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla çok çeşitli tedavi alternatifleri geliştirilmiş olsa da en iyi tercihi fistül anatomisi ve cerrahın tecrübesi belirler.

"Fistül Anatomisi" derken; fistül dediğimiz tünelin iç ve dış ağızlarının yerleşim yerleri ile tünelin iç ve dış makat kasları arasındaki güzergahı kastedilir. O halde Fistül Anatomisine dayanan, tedaviye yön veren Anal Fistül Sınıflamasını şematik olarak tekrar bir gözden geçirelim.

1. İntersfinkterik Fistüller: Anal Fistüllerin %45–65'ini oluştururlar. Sıklıkla anal bezlerde oluşan enfeksiyon/apsenin makat iç ve dış kasları arasında kalan intersfinkterik boşluğa yayılması ve dışa, deriye doğru yönelerek boşalması sonucu oluşur. Fistül traktı dişli çizginin altında ve dış ağız da makat ağzından 0.5–2 cm mesafede bulunur(a). Ancak bazen enfeksiyonun yukarıya, içeriye doğru ilerlemesiyle de farklı tipleri oluşabilmektedir(b,c,d,e,f). Ayrıca fistül hattındaki enfeksiyonun intersfinkterik boşluk aracılığyla arkadan dolanarak ilerlemesi sonucu Atnalı İntersfinkterik Fistül'e de dönüşebilmektedir.

Basit alçak yollu intersfinkterik fistül

Rektuma açılan ağızlı yüksek yollu intersfinkterik fistül

Perineal açılımı olmayan yüksek intersfinkterik fistül

Extrarektal veya pelvik yayılımlı yüksek yollu intersfinkterik fistül

Pelvik hastalık kaynaklı intersfinkterik fistül

2. Transsfinkterik Fistüller: Anal fistüllerin %25–30'unu oluştururlar. İntersfinkterik boşluğa gelmiş enfeksiyonun/ apsenin yanlamasına makat dış kaslarını da aşarak iskiorektal boşluğa ulaşması ve buradan da aşağı doğru yönelerek makattan 2-3 cm uzaklıkta deriye açılması ile oluşur. Makat dış kasını geçtiği seviyeye göre(sıklıkla boyunun %30–50'sini) aşağı, orta ve yukarı yerleşimli basit transsfinkterik fistüller oluşur(a,b,c). Ancak bazı vakalarda fistül traktı yukarı, içeriye doğru yüksek kör trakt oluşabilmekte(d) ve hatta suprasfinkterik fistüle de dönüşebilmektedir(e). Ayrıca fistül hattındaki enfeksiyonun iskiorektal boşluk aracılığyla arkadan dolanarak ilerlemesi sonucu Atnalı Transsfinkterik Fistül'e de dönüşebilmektedir.

Yüksek kör traktlı transsfinkterik fistül

Supra levator uzanımlı transsfinkterik fistül

3. Suprasfinkterik Fistüller: Anal fistüllerin %5–20'sini oluştururlar. Supralevator anal fistül de denir. İntersfinkterik boşluğa gelmiş enfeksiyonun/apsenin makat iç ve dış kasları arasındaki bu boşluktan yukarı, içeriye doğru ilerlemesi ve en içteki makat dış kasının üzerinden atlayarak önce iskiorektal boşluğa ve sonra da dışarıya deriye doğru yönelmesi sonucu oluşur(a). Fistül sıklıkla komplike olarak levator ani de denilen, en içteki makat dış kasının üzerine de uzanır(b).

Yüksek kör traktlı suprasfinkterik fistül

4. Extrasfinkterik Fistüller: Anal Fistüllerin %1–5'ini oluştururlar. Çoğunlukla apandisit apsesi, divertikülit ve crohn gibi hastalıklar ile aşağı rektumu içine alan delici-kesici alet yaralanmaları sonucu gelişirler. Kripto-glandüler kaynaklı değillerdir. Anal kanal yerine makat dış kaslarının da üstünde rektum ile makat çevresindeki deri arasında uzanım gösterdikleri için pratikte anal fistül olarak kabul edilmezler(c).

Görüldüğü gibi Anal fistül anatomisinde; gerek iç ve dış ağızların yerleşim yerlerinden gerekse enfekte tünelin, makatı çevreleyen iç ve dış kaslar arasındaki seyrinden kaynaklanan bir çeşitlilik, dallanıp budaklanma durumu söz konusudur. Bu dallanıp budaklanma; bir taraftan hastalık kaynağının sınırlandırılamamasına ve daha da yayılmasına, diğer taraftan ise tam olarak tedavi edilememesine yani “NÜKS” riskine neden olmaktadır.

Yine bu dallanıp budaklanma sonucu enfekte tünel; abdest tutma işlevinde görevli makat iç ve dış kasları gerek çaprazlayarak gerekse arasından yayılarak ilerler. Dolayısıyla enfekte tüneli ortadan kaldırmayı hedefleyen tedaviler; tünelin içine aldığı, çaprazladığı makat kası oranında abdest tutma işlevinde hasara, kayba neden olacaktır. Yani tedavi, fistülün dallanıp budaklanma derecesine göre “İNKONTİNENS” riski taşıyacaktır. Özellikle makat dış kaslarının 1/3 ünden daha fazlasının çaprazlandığı durumlarda tedavi sonrası “inkontinens” riski yüksek olur.

Anal Fistül tedavisinde uygulanacak cerrahi; öncelikle tünelin dış ve iç ağzını birleştirmeyi ve üzerindeki cilt kısmını açmayı, sonra iç ve dış ağız arasında kalan makat kaslarını(abdest tutma işlevinde rol alan) kesmeyi ve tüneli komple açmayı kapsar. Daha sonra da açılan tüneli kontrollü olarak iyileşecek bir yaraya dönüştürerek yok etmeyi hedefler. Dolayısıyla bu dallanıp budaklanmanın derecesine bağlı olarak enfekte tüneli ortadan kaldırma aşamaları; bir terazinin birbirine bağımlı iki kefesi gibi “NÜKS” ve “İNKONTİNENS” riskini, az veya çok beraberinde getirir.

Diğer taraftan, Anal Fistül tedavisindeki öncelikli amaç ve/veya beklenti; makatın sosyal görevlerinde yani abdest tutma işlevinde hasar(“inkontinens”) riskinin olmaması, olacaksa da bu riskin en az veya hasarın tolere edilebilir düzeyde olmasıdır. Aynı zamanda diğer beklenti “nüks” riskinin de düşük olmasıdır. Kısaca; teraziyi tam ortada, olabildiğince dengede tutmaya çalışmak ve her iki riski de azaltmaktır.

Tedaviye bağlı gelişen bu inkontinens riskinin mevcudiyeti; bu riskin önceden belirlenip belirlenemeyeceği sorusunu akla getirir. İşte bu amaçla, teşhis aşamasında belirlenen fistüller, anatomileri gereği taşıdıkları olası inkontinens risklerine göre; BASİT ve KOMPLİKE adı altında ikincil bir sınıflamaya tabii tutulur. Bu sınıflamadaki "Komplike" tabiri, tedavinin daha yüksek inkontinens riski ile birlikte olduğu komplike/yüksek fistülleri; "Basit" tabiri ise riskin daha düşük olduğu fistülleri tanımlamak için kullanılır. Böylece hem fistülün hem de tedavinin inkontinens riski hakkında önceden bir fikir sahibi olunur ve tedavi alternatifleri de bu çerçevede değerlendirilir.

A. Basit Anal Fistüller: Apse ve/veya sekonder traktüsle komplike olmamış, kısa fistül traktlı İntersfinkterik ve Aşağı Transsfinkterik fistüller bu kapsamda değerlendirilir. (Örn: Anal Fistül sınıflamasındaki 1a ve 2a fistüller)

      B. Komplike Anal Fistüller:
        1. Apse ve/veya sekonder traktüsle komplike olmuş İntersfinkterik ve Transsfinkterik fistüller,
        2. Makat dış kaslarının %30–50'sinden daha fazlasının etkilendiği orta ve yukarı yerleşimli Transsfinkterik fistüller,
        3. Yüksek iç ağız açılımı olan tüm fistüller,
        4. Yüksek riskli hastalardaki fistüller,
           a. Kadınlarda ön yerleşimli tüm fistüller,
           b. Doğum yapmış ve makat kaslarında hasar oluşmuş kadınlardaki tüm fistüller,
           c. Yaşlı ve anal sıkma basıncı düşük (abdest tutma işlevi zayıf) hastalardaki tüm fistüller,
           d. Makat bölgesine bir vesile ile lokal radyoterapi uygulanmış veya Crohn hastalığı olan hastalardaki tüm fistüller,
           e. İlk operasyondan sonra nüks etmiş veya iyileşmemiş hastalardaki tüm fistüller,
        5. Suprasfinkterik ve Extrasfinkterik fistüller komplike fistül olarak değerlendirilir.

   "Sekonder Traktüsle Komplike olmuş" sözü ile ne demek istediğimizi çizimle gösterirsek daha anlaşılır olacaktır.
      A. Transsfinkterik fistülün tepesinden iskioanal boşluğa doğru olan ikincil uzanım(2d),
      B. Transsfinkterik fistülün tepesinden supralevator boşluğa doğru olan ikincil uzanım,
      C. İntersfinkterik alandan supralevator boşluğa doğru olan ikincil uzanım(1b),
     D. İntersfinkterik veya transsfinkterik Atnalı Fistül'ler; sekonder traktüsle komplike olmuş fistül olarak değerlendirilir.

SONUÇ OLARAK: Anal Fistül hastalığının teşhis aşamasında başlayan sınıflandırma uğraşısı, tedavi beklentileri nedeniyle tedavi aşamasında da devam eder ve ortak beklentiler doğrultusunda uygun tedavi alternatifinin seçimi ile sonlanır. Bu nedenle Anal fistül tedavisinde tek bir standart tedavi yoktur. Tüm teknikler bilinmeli ve her hasta için ayrı karar verilmelidir. İşte bu kararının verilmesinde cerrahın anal cerrahi tecrübesi temel rol oynar.

Evet, "Anal Fistül tedavisinde çeşitli tedavi alternatifleri olsa da en iyi tercihi fistül anatomisi ve cerrahın tecrübesi belirler." demiştik, değil mi? Çünkü bu alternatiflerin hemen hepsinin bir şekilde “nüks” ve “inkontinens” riskini de beraberinde getirme durumu vardır. Niye "fistül anatomisi" ve "cerrahın tecrübesi" dediğimizi, şimdi daha iyi anlamışsınızdır.

O halde elimizdeki fistüller ile bunlara uygulanabilecek tedavi alternatiflerini kısaca gözden geçirelim ve sonuçları ortak tedavi beklentileri doğrultusunda değerlendirelim;

1. Anal Fistül Anatomisi-Tipi;

a. Basit Anal Fistül b. Komplike Anal Fistül

2. Fistül Tedavi Alternatifleri;

a. Fistülotomi / Fistülektomi d. Biyomateryal Kullanımı
b. Seton ve/veya Evreli Fistülotomi [FibrinGlue, Fistül Plug(Tıkaç), Kök Hücre vs..]
c. Anokutanöz veya Mukozal İlerletme flebi e. LIFT Tekniği

3. Ortak Tedavi Amaçları-Beklentileri;

a. Enfekte odak ve buna bağlı gelişen fistül trakt(lar)ının (yan-kör dahil) temizlenmesi, dolayısıyla nüksün engellenmesidir.
b. Makatın asli görevlerinden olan abdest tutma işlevinde oluşabilecek olası hasarın en az veya tolere edilebilir düzeyde, yani İNKONTİNENS RİSKİNİN DÜŞÜK olmasıdır.

Anal Fistül Nasıl Teşhis Edilir?

Basit Anal Fistül Tedavi Mantığı... » »



Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı

Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA

Muayenehane TEL :	+ 90 224 235 10 50
GSM :	+ 90 532 485 18 00
E-MAİL :	basurum@gmail.com
MSN :	basurum@hotmail.com

Web Stats