ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.








Paylaş - Yazdır

Anismus & Spastik Pelvik Taban

İşlevsel Dışkılama Bozukluğu (Functional Defecation Disorders)

    Rahat ve sorunsuz bir dışkılama için öncelikle sıkışma hissi (doğru zaman) beklenir. Sıkışma hissiyle tuvalete gidilir ve uygun pozisyon alınır. Müteakiben dışkı çıkışını kolaylaştıran kas ve reflekslerin uyumlu ve ardışık bir şekilde çalışması sağlanır.
Normal Dışkılama, Defekasyon, defecation

   Dolayısıyla normal dışkılama için...

1. Sıkışma hissine (rektal duyuma),
2. Hem rektumdaki kuvvetli ilerletici kasılmaların hem diafram nefesinin hem de karın kaslarının sağladığı yeterli itici güce,
3. Diafram nefesi eşliğinde pelvik taban (puborektal ve makat) kaslarında belirginleşen yeterli gevşemeye ihtiyaç vardır. 

    Normalde yaratılış özelliği gereği her bebek; dışkılama için gerekli tüm bu ihtiyaçlara sahip olarak doğar. O yüzden dışkılama için kullanıcı kontrolüne ihtiyaç duyulmaz.

    Buna rağmen birçok kişi, gerek çocukluk yıllarında edindiği öğretiler gerekse çeşitli sosyo-psikolojik nedenlerden dolayı gaz ve dışkı çıkışını (dışkılamayı) kontrol etmeye çalışır. Bu kişilerin anı yaşamak yerine yarını planlamayı seçen gergin, stresli, kaygılı, hesapçı, sabit fikirli, savunmacı veya telaşlı bir kişilik yapısına sahip olduğu dikkat çeker. Hatta bu kişilerin her yerde çok rahat tuvalete gidemediği ve tuvalet tutup ertelediği, “Kaçak olmasın (Kontrol!..)” endişesiyle makatı ihtiyaç dışı sıktığı, "düzenli tuvalet alışkanlığı" adına sıkışma hissi olmadan tuvalete gittiği ve dışkılamaya çalıştığı gözlenir. Sonuç olarak sıkışma hissini önemsemeyen ve daha çok makatı sıkmaya (Abdest tutma ve ertelemeye) odaklanan tüm bu hatalı düşünce ve davranışlar; zamanla ve farkında olmadan “Alışkanlık” haline dönüşür. Dolayısıyla da "Normal(?)" kabul edilir. Geldik mi yine aynı yere... Kullanıcı Hatası!..

    Diğer taraftan, dışkılamayı kolaylaştıran unsurlardan biri de doğru ıkınmadır. Çünkü hem yeterli itici güce hem de yeterli gevşemeye katkıda bulunur. Ama çoğu kişi, ıkınmanın da bir yolu yordamı olduğunu bilmez ve annesinden aldığı, “ıhhlaaa da çıkar” öğretisiyle rastgele ıkınmaya çalışır. Hatta bu çerçevede, sıklıkla makatı sıkarak ve/veya ittirerek dışkılamaya çalışır. Sonuç olarak pelvik taban (puborektal ve makat) kaslarını gevşetme yerine sıkmaya çalışan bu hatalı ıkınma girişimleri; zamanla ve farkında olmadan "Alışkanlık" haline dönüşür. Dolayısıyla da "Normal(?)" kabul edilir. Geldik mi yine aynı yere... Kullanıcı Hatası!..

    Yıllar içerisinde alışkanlık haline gelmiş tüm bu kullanıcı hataları dışkılamayı kolaylaştırmak yerine zorlaştırır. Yani tuvalette, gereksiz ıkınma ve zorlanmaya yol açar. Böylece "Anismus" adı altında, dışkılamayı islevsel açıdan güçleştiren/zorlaştıran Dışkılama Güçlüğü veya Dışkı Çıkış Güçlüğü Tipi Kabızlık sıkıntıları yaşanmaya başlar.

Anismus’da yaşanan dışkılama güçlüğü...
  Ya Dissinerjik (Uyumsuz) Dışkılama adı altında, kullanıcı kontrolündeki pelvik taban (puborektal ve makat) kaslarında aşırı kasılma veya yetersiz gevşeme nedeniyle

  Ya da Yetersiz dışkılama gücü adı altında, gerek kullanıcı kontrolündeki (istemli) diafram ve karın kaslarının gerekse kullanıcı kontrolünde olmayan (istemsiz) rektum kaslarının sağladığı itici güçte yetersizlik ya da itici gücün kullanılmasında yetersizlik nedeniyle yaşanır.
Anismus, Dissinerjik DefekasyonAnismus, Dissinerjik DefekasyonAnismus, Dissinerjik Defekasyon
    Sonuçta "yanlış kullanma" veya "mıçmayı bilmeme" temelinde yaşanan bu dışkılama güçlüğü; Zor dışkılama, Anismus, Paradoksal Puborektal Kontraksiyon (Zıt puborektal kasılma) veya Puborektal Uyumsuzluk (Puborectal Dyssynergia), Dissinerjik Defekasyon veya Spastik Pelvik Taban (Spastic Pelvic Floor) gibi farklı adlarla anılır. Dışkılama sırasında makatta yeterli gevşeme olmadığı/olamadığı için makatın vajinismusu da denebilir. Tek farkla… Vajinismus girişe, Anismus ise çıkışa izin vermez. Anismus=Ani (Anüs)+Spasmus(Spazm)

Anismus Belirtileri…
    Anismus’da genel olarak değişik türde ve seviyelerde dışkılama güçlüğü (dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlık) sıkıntılarına rastlanır. Anismus nedeniyle dışkılama güçlüğü yaşayan bu hastaların büyük bir kısmı; dışkılamasının daha önce normal(?) olduğunu, düzenli olarak tuvalete gidebildiğini ve hiçbir sorun yaşamadığını, zaman zaman kabızlık (peklik) olsa da beslenmeye dikkat ettiği takdirde hemen geçtiğini ifade eder.

    Detaylı sorgulamada ise birçok hastanın seçici olduğu ve her yerde çok rahat tuvalete gidemediği, daha çok bildiği ve rahat ettiği (evde) tuvaletleri tercih ettiği, çoğunlukla da sesli gaz çıkardığı ortaya çıkar. Hatta yellenmek için tuvalete giden ve/veya tuvalette daha rahat gaz çıkaran hastalara rastlanır. Ayrıca birçok hastanın karnını sıkmadan dışkı çıkaramadığı ama bu gereksiz ıkınmaları normal(?) kabul ettiği gözlenir.

    Anismus çoğunlukla geçici peklik (katı-sert dışkı) dönemlerinin sıklık ve süresinde artmayla gün yüzüne çıkmaya başlar. Hatta bu kabızlığa, sıklıkla yanma-sızlama veya kanama tarzında 1-2 günlük makat sıkıntıları da eşlik eder. Ama bu süreçte hastaların çoğu; beslenmeyle, çayla veya ilaçla dışkıyı yumuşatarak ya da ihtiyacı olmasa dahi her gün düzenli olarak tuvalete giderek veya tuvalete gitme sıklığını artırarak hem kabızlığı hem de makattaki sıkıntıları azaltmaya, idare etmeye veya geçiştirmeye çalışır.

    Tüm bu çabalara rağmen rahat ve kolay bir dışkılama mümkün olmaz. Dışkı, makat ağzına gelir ama kendiliğinden veya ufak bir destekle çıkamaz. Ancak karnını sıktıkça (ıkındıkça), çoğunlukla da azar azar keçi pisliği gibi sert veya ince çaplı yumuşak dışkı çıkar. Cıvık olduğunda ise patlayıcı tarzda tek atımlık ani boşalma olur ve klozeti batırır.

    Tam boşalamama veya “daha bitmemiş hissi” nedeniyle ya tuvalette uzun kalınır ya da günde birden fazla veya peşpeşe tuvalete gidilir ama kısa kalınır. Yani Kabızlık bir şekilde devam eder.

    Hastaların bir kısmında dışkılama ihtiyacı (sıkışma hissi) geç oluşur (Rektal hiposensitivite). Dolayısıyla dışkıda katılaşma ve kalınlaşma ön plana çıkar, haftada 3’den az tuvalete gider. Karın şişkinliği ve hazımsızlık belirir. Tuvalette, makatta tıkanıklık hissi çok daha belirginleşir. Ancak şiddetli ıkınmayla (zorlanmayla) dışkı çıkar. Bu yüzden ya dışkı yumuşatıcı (ilaç, ot, çay…) kullanımı ya da sağdan soldan bastırma veya parmakla içerden boşaltma ihtiyacı olur. Bu süreçte taharetlenme sonrası gün içerisinde yürüyüşle veya yellenmeyle belirginleşen akıntı- kirlenme ile kaşıntı veya kötü kokudan da bahsedilir.

    Dışkı yumuşak da sert de olsa gereksiz ıkınma veya zorlanma olmadan dışkılama mümkün olmaz. Dolayısıyla makat, her tuvalette bir şekilde zorlanır. Bu zorlanmaya paralel olarak da makatta yanma sızlama  ve/veya zonklayıcı tarzda ağrılar oluşur. Sıklıkla Hemoroid, Anal Fissür veya Anal Apse-Fistül gibi hastalık tanıları alınır. Hatta bu nedenle birçok hastanın geçmişinde, hemoroid ve çatlak(anal fissür) tedavilerine/ameliyatlarına rastlanır.

    Anismus, sadece dışkılama problemleriyle ortaya çıkabildiği gibi "PELVİK TABAN DİSSİNERJİSİ" adı altında çeşitli işeme ve/veya cinsellik sorunlarıyla da birlikte olabilir. Yani hem anismus hem prostatit (erkek) hem sistit hem vajinismus (kadın) birlikte olabilir.

    Ayrıca Anismus, doğum sürecinde yaşanan stres (gereksiz veya yanlış ıkınma, beslenme yetersizliği gibi) nedeniyle tetiklenebilir. Böylece daha öncesinde hiçbir şikâyeti olmadığını sanan ve bir şekilde idare edebildiği düşünen kadınların bazılarında doğum sonrası alevlenme (makatta ağrı şişlik ve kabızlık atağı) olabilir.

    Anismus’da yaşanan sıkıntılar; her tuvalette devam eden gereksiz ıkınma ve zorlanma nedeniyle yıllar geçtikçe daha da çeşitlenip şiddetlenmeye başlar. Hatta tuvalete zor yetişme, abdest tutamama tarzı sıkıntılar dahi yaşanabilir. Çünkü Anismus'a, özellikle de 25-30’lu yaşlardan itibaren tek başına rastlamak pek mümkün değildir. Sıklıkla dışkılama güçlüğüne yol açan ve tetikleyen Rektosel, Rektal Mukozal Prolapsus, Rektal Intussusception, Rektal Hiposensitivite, Pelvik Taban Düşüklüğü gibi hastalıklarla birliktedir. Hatta yıllar geçtikçe bu hastalıkların hem sayısı hem de şiddeti artar. O yüzden "belki geçer" diye beklemek veya idare etmeye çalışmak yerine bir an önce çözüm arayışına girmek gerekir. Aksi takdirde aklı kı.ında yaşama mahkum olunur.

Anismus’da Tanı ve Ayırıcı Tanı…

    Kabızlık ve/veya dışkılama bağımlı makat sorunları nedeniyle görülen hastaların detaylı sorgulanması sırasında Anismus dan şüphelenilir. Anal muayene sırasında pelvik taban hareketleri ile makatın sıkma veya gevşeme durumu özellikle değerlendirilir. Daha sonrasında hem tanı hem de ayırıcı tanı için birbirini tamamlayıcı tetkiklere (Balon Atılım Testi, Anal Manometri, Defekografi, 3D Endoanal Ultrason) geçilir.

Balon Atım Testi; Anismus tanısını kesinleştirmekten ziyade Anismus olmadığını kanıtlamak için faydalıdır. Ucunda balon olan ince bir katater makat içine yerleştirilir. Balon 50ml ılık suyla doldurulur/şişirilir. Hasta oturur pozisyona alınır ve içerdeki balonu çıkarması istenir. 1dk nın altında bir sürede çıkarırsa Anismus’dan uzaklaşılır.

Anal 3D Endoanal Ultrason(360°); Doğrudan Anismus teşhisi yerine yandaş sorunları ortaya koymak için kullanılır. Makat kaslarında kalınlaşma veya hasar durumu ile submukozal kalınlık ve puborektal kas hareketliliği değerlendirilir.

Anal Manometri; Dışkılamayı işlevsel açıdan inceleyen bir testtir. Artık yüksek çözünürlüklü olarak yapılmaktadır. Anal manometri de rektoanal inhibitör refleks testi kullanılarak dışkılama güçlüğüne de yol açan yetişkin tip Hirschsprung Hastalığından ayrımı yapılır. Ayrıca rektoanal (itme-gevşeme) uyumu değerlendirmek için itme (ıkınma) testi kullanılır. Normalde, dışkılamayı taklit eden ıkınma sırasında; yeterli itme gücünün göstergesi olan rektal basınç değerleri yükselir, buna paralel olarak da yeterli gevşemenin göstergesi olan anal basınç değerleri düşer. Bu sayede rahat ve kolay bir dışkılama mümkün olur. Ama Anismus’da bu uyum bozulur ve Manometrik olarak 4 farklı şekilde adlandırılır. (Bknz: AnalManometri.com)
Normal Tip I Tip II Tip III Tip IV

• Tip 1 Dissinerjide Rektumda basınç yükselirken anal basınçlar da yükselir (İtme gücü yeterli ama makatta gevşeme yerine kasılma var),
• Tip 2  Dissinerjide Rektumdaki basınç yetersiz yükselirken anal basınçlarda yükselme olur (Hem itme gücü yetersiz hem de makatta gevşeme yerine kasılma var).
• Tip 3 Dissinerjide Rektumda basınç yükselirken anal basınçlardaki düşme yetersizdir (İtme gücü yeterli ama makatta gevşeme yetersiz).
• Tip 4 Dissinerjide Rektumda basınç yükselmesi yetersiz, anal basınçlardaki düşme de yetersizdir (Hem itme gücü hem de makattaki gevşeme yetersiz).

Defekografi (İlaçlı Dışkılama Filmi); Dışkılamayı birebir taklit etmeye çalışarak olası hem işlevsel hem de yapısal hasarları tespit etmeye yarar. Normalde, rahat bir dışkılama için pelvik taban (puborektal ve makat) kaslarının yeterli düzeyde gevşemesi gerekir. Ancak Anismus da bu mümkün olmaz ve dışkılama, işlevsel açıdan güçleşir. Anismus, Defekografi bulgularına göre 3 alt tipte değerlendirilir. (Bknz: Defakografi.com)
Dissinerjik Defekasyon-AnismusNormalAnismus
Normal Dışkılamada Pelvik taban kaslarındaki gevşemeyle birlikte hem Anorektal açı 20°den fazla genişler hem de makat (anal kanal), 15 mm den fazla açılır.
Tip 1 (Anal Tip) Dissinerjide Anorektal açı 20°den fazla genişler ama makat, 15 mm’den az açılır.
Tip 2 (Puborektal Tip) Dissinerjide Makat, 15 mm’den fazla açılır ama Anorektal açı 20°den az genişler (Puborektal dirsek kaybolmaz veya anal kanal boyu kısalmaz).
Tip 3 (Miks Tip) Dissinerjide ise hem Anorektal açı 20°den az genişler (Puborektal dirsek kaybolmaz veya anal kanal boyu kısalmaz) hem de anal kanal 15 mm’den az açılır.

Anismus'da Tedavi Yaklaşımı…
    Anismus’u olan hastaların büyük bir kısmı; dışkılama güçlüğü yerine makatta ağrı, dolgunluk, şişlik ve kanama gibi makat şikayetleriyle veya hastalıklarıyla (Hemoroid, çatlak gibi) gelir. Doğal olarak da tedavi beklentileri bu yönde olur. Halbuki Anismus tedavisinde temel ve öncelikli amaç; dışkılamayı rahatlatıp kolaylaştırmaktır. Yani tuvaletteki gereksiz ıkınma ve zorlanmayı azaltmaktır. Çünkü dışkılama rahatlamadığı takdirde makat, her tuvalette zorlanmaya devam eder. Dolayısıyla makatta ağrı, dolgunluk, şişlik ve kanama gibi sıkıntılar, her tuvalet sonrası tekrar belirginleşir.

      Anismus’da yaşanan dışkılama güçlüğü; çoğunlukla farkına varılmayan kullanıcı hatalarının, alışkanlık haline dönüşmesinden kaynaklanır. Dolayısıyla kullanıcı bağımlıdır. O yüzden Anismus’da; kullanıcıya, diyafram nefes eşliğinde doğru ıkınma ve yeterli gevşeme eğitimi vermeyi hedefleyen Anal Biofeedback Terapiden faydalanılır. Ama hasta için zahmetli ve sabır isteyen bir süreçtir.

      Anismus’da Biofeedback Terapiye farkındalık eğitimi ile başlanır. Kullanıcıya (hastaya), teşhis aşamasında kullanılan Defekografi, Anal Manometri ve 3D Endoanal Ultrason gibi testlerden faydalanılarak kendi durumu, karşılaştırmalı olarak anlatılır. Makattaki şikayetlerden veya hastalıklardan ziyade dışkılamaya odaklanması sağlanır. Sonrasında alışkanlık haline gelmiş kullanıcı hatalarını algılayıp kabullenmesi istenir. Ama bu farkındalık, özellikle de kabullenme zaman alır. Çünkü çoğu hastada refleks olarak, “nasıl yani, bu yaştan sonra mıçmayı mı öğreneceğiz?” tarzı bir düşünce oluşur. Ki bu düşünce, kabullenmeyi dolayısıyla da doğru diye bilinen alışkanlıklardan vazgeçmeyi zorlaştırır.

İyi de... Mademki dışkılamayı biliyordun!.. O zaman bu sıkıntılar ne?
Demek ki bilmiyorsun!.. Artık kabul et…

    Anismus tedavisinde, dışkı çıkışını rahatlatıp kolaylaştırmak için Biofeedback terapiye farkındalık eğitimi sonrasında, diyafram nefes eşliğinde dışkılama eğitimi ile devam edilir. Karşılıklı birebir uygulanan bu eğitimle; hastaya doğru zamanda tuvalete gidip doğru pozisyonu alması ve sonrasında, doğru nefes eşliğinde ve doğru ıkınma ile dışkılamanın yolları öğretilir. Ki gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve kolay bir dışkılama elde edildiği takdirde başarılı olunur. (Bknz: Diyafram Nefesi)

    Arzu edilen sonuçlara ulaşılamadığı takdirde Biofeedback Terapiye çeşitli görsel veya işitsel cihazlar kullanarak devam edilir. Bu cihazlar sayesinde hastanın pelvik taban (puborektal ve makat) kaslarında yeterli düzeyde gevşeme yapıp yapamadığı veya ne kadar yapabildiği ortaya konur, hastaya gösterilir veya duyurulur. Elde edilen bu sonuçlar (geri dönüşler) doğrultusunda Biofeedback terapiye kaldığı yerden devam edilir. (Bknz: Anal Biofeedback)

    Anismus'da kullanıcı farkındalığı ve uyumu sağlanabildiği takdirde, gevşeme odaklı Biofeedback Terapiyle gereksiz ıkınmalardan, dolayısıyla ağrı, sızı ile şişlik ve kanamadan uzak; rahat ve kolay bir dışkılamaya kavuşmak mümkündür. Yani Anismus'da biofeedback terapiyle %70-80'lere varan bir başarıya ulaşmak mümkündür. Tabii ki klavuzun da "karga" olmaması şartıyla...

    Biofeedback Terapi dışında Anismus'da; yeterli ıkınma ve gevşemeyi sağlayan bir Anismus ameliyatı veya ilacı yoktur. Ama Biofeedback Terapi'ye ilave olarak Botoks enjeksiyonu ile dinlenim basıncı 100mmHg'nin ve makat iç kas kalınlığı da 3mm'nin üstünde olanlara LİS (sfinkterotomi-kas gevşetme) ameliyatı uygulanabilir.

    Anal Manometri, Defekografi ve 3D Endoanal Ultrason gibi ileri testler; Anismus'un teşhisi kadar tedavisinde de önemli rol oynar. Çünkü Biofeedback Terapi, sadece kullanıcı kaynaklı (işlevsel) nedenlerle dışkılamanın güçleştiği hastalarda (İzole Anismus) çok daha etkilidir. Ancak Anismus'un, zamanında tedbir alınmadığı ve geç kalındığı takdirde Redundan RektoSigmoid, Dilate Rektum, Rektosel, Pelvik Taban Düşüklüğü, Rektal Mukozal Prolaps ve Intussusception gibi dışkılama güçlüğüne yol açan yapısal hasarlarla (hastalıklarla) da birlikte olduğu gözlenir.

    Özellikle de orta ve ileri yaşlarda gözlenen bu birliktelik, ister istemez yaşanan dışkılama güçlüğünü artırır. Hastayı kısır döngüye sokar ve Biofeedback Terapinin de etkinliğini azaltır. Biofeedback Terapinin etkinliğini artımak için Anismus'a eşlik eden yapısal hastalıkların bazıları, dışkı çıkışını rahatlatmaya yönelik cerrahi (Laserötesi Tedavi) ile toparlanabilir.


Güncelleme: OCAK 2018
« « Dışkılama Güçlüğü Rektal Duyum Azalması/Geniş Rektum » »

 
Op.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi (Proktoloji) Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.