ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.








Paylaş - Yazdır

Anismus & Spastik Pelvik Taban

İşlevsel Dışkılama Bozukluğu (Functional Defecation Disorders)

      Abdest tutmanın (kontinens’in) sonlandırılması anlamına da gelen dışkılama işlevi için öncelikle yeterli sıkışma hissi (rektal duyum) gerekir. Müteakiben de istemli ve/veya istemsiz çalışan kas ve reflekslerin; uyum içersinde ve ardışık çalışmasına ihtiyaç vardır.

      Dolayısıyla normal dışkılama için sırasıyla;

1. Yeterli düzeyde sıkışma hissine (rektal duyuma),
2. Yeterli düzeyde itici güce (sıkışma hissine eşlik eden rektumdaki kuvvetli ilerletici kasılmalarla diafram nefesi eşliğinde belirginleşen diafram ve karın kaslarındaki kasılmalara),
3. Yeterli düzeyde gevşemeye (özellikle puborektal kası olmak üzere diafram nefesi eşliğinde pelvik taban ve makat dış kaslarında) ihtiyaç vardır. (Bknz: Normal Dışkılama İşlevi)

İstirahatte...Sıkışma hissiyle...Dışkılama sırasında...Anismusda...
      Genetik bir sorun olmadığı sürece her bebek; kontrolsüz de olsa dışkılama için gerekli bu ihtiyaçlara sahip olarak doğar. İlerleyen yıllarda, “Tuvalet Eğitimi” adı altındaki öğretilerle dışkılama kontrolü kullanıcıya geçer. Bu sayede dışkı ve gaz çıkışının kabul edilebilir yer ve zamanlarda olması sağlanır.

      Diğer taraftan, pelvik taban (özellikle puborektal kası) ile makat dış kasları; yaratılış özellikleri gereği istirahatte, yani dışkılama dışında zaten çalışır (kasılı vaziyettedir). Bu sayede dışkılama hissinin olmadığı dönemlerde gaz ve dışkı kaçaklarının önüne geçilir (Abdest Tutma İşlevi). Kısacası abdest tutma için kullanıcı kontrolüne ihtiyaç yoktur.

      Ancak çoğu kullanıcı; “Hijyen!..” ve “Ayıptır!..” gibi çocukluk yıllarında edinilen öğretilerden veya cinsel istismar gibi çeşitli sosyopsikolojik nedenlerden dolayı dışkılama yerine abdest tutmaya odaklanır. Bu bağlamda; bildiği tuvaletlerden dışında her yerde tuvalete gitmeyip gereksiz yere tuvalet tutar ve erteler, “Kaçak olmasın (Kontrol!..)” endişesiyle farkında olmadan gün içersinde ihtiyaç dışı sıkar ya da sıkışma hissi olmadığı halde tuvalete gidip gereksiz yere dışkılamaya çalışır. Hatta tüm bu davranışlar, zamanla “Normal” kabul edilip “Alışkanlık” haline gelir. Geldik mi yine aynı yere; KULLANICI HATASI!..
      Dolayısıyla sıklıkla alışkanlık haline gelmiş bu tarz kullanıcı hatalarına bağlı olarak; zamanla dışkılama için gerekli sıkışma hissi, itici güç ve gevşeme gibi dışkı çıkışını kolaylaştıran ihtiyaçlar sağlanamaz hale gelir ve dışkılama işlevi bozulur. Böylece işlevsel açıdan dışkı çıkışı engellendiği/tıkandığı veya güçleştiği/zorlaştığı için Anismus adı altında Dışkılama Güçlüğü veya Dışkı Çıkış Güçlüğü Tipi Kabızlık sıkıntıları yaşanmaya başlar.

Anismus’un sebep olduğu veya yaşattığı dışkılama güçlüğü….
      Dissinerjik/Uyumsuz Dışkılama şeklinde kullanıcı kontrolündeki (istemli) Pelvik Taban (özellikle puborektal) ile makat dış kaslarının aşırı kasılması veya yetersiz gevşemesi ya da hiç gevşeyememesi nedeniyle oluşabilir.
ve/veya
      Yetersiz dışkılama gücü şeklinde gerek kullanıcı kontrolündeki (istemli) diafram ve karın kaslarının gerekse kullanıcı kontrolünde olmayan (istemsiz) rektum kaslarının sağladığı ve rektumdaki dışkının makattan çıkmasını sağlayan itici güçte yetersizlik ya da itici gücün kullanılmasında yetersizlik nedeniyle oluşabilir.

      Bu çerçevede oluşan dışkılama güçlüğü; Anismus, Paradoksal Puborektal Kontraksiyon (Zıt puborektal kasılma) veya Puborektal Uyumsuzluk (Puborectal Dyssynergia), Dissinerjik Defekasyon, Pelvik Taban Dissinerijisi veya Spastik Pelvik Taban (Spastic Pelvic Floor) gibi farklı adlarla da anılır.

      Özetle; dışkılama sırasında makatta yeterli gevşeme olmadığı/olamadığı için dışkının çıkamaması veya zorlanarak çıkmasıdır. Hatta makatın vajinismusu da denebilir. Tek farkla… Vajinismus girişe, Anismus ise çıkışa izin vermez.

Anismus Belirtileri…
      Anismus’ da genel olarak dışkılama güçlüğü (dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlık) sıkıntıları yaşanır. Kendine has veya özel belirtileri yoktur. Geçici peklik dönemlerinin sıklık ve süresinde artmayla gün yüzüne çıkmaya başlar. Buna bir-iki günlük makat sıkıntıları eşlik edebilir. Hastaların bir kısmı, genellikle dışkıyı yumuşatmaya yönelik beslenme değişiklikleri ve günlük tuvalet sayısında artış yaparak sıkıntıları azaltmaya, tolere etmeye(?) veya geçiştirmeye çalışır. Buna rağmen dışkının makat ağzına geldiğini ama çıkamadığını ve karnını sıktıkça çıktığını ifade eder. Azar azar ve ince çaplı dışkı çıkarılır. Tam boşalamama ve “daha varmış hissi” nedeniyle tuvalette uzun süre kalınır. Yani dışkı yumuşak bile olsa Kabızlık bir şekilde devam eder.

      Hastaların yarısına yakın bölümünde ise dışkılama hissi geç oluşur (Rektal hiposensitivite). Dolayısıyla dışkıda katılaşma ve kalınlaşma ön plana çıkar, haftada 3’den az tuvalete gider ve uzun kalır. Tuvalette, makatta tıkanıklık olduğu belirtilir ve ancak şiddetli ıkınma veya zorlanmalarla dışkı çıkar. Bu yüzden ya dışkı yumuşatıcı kullanımı ya da sağdan soldan bastırma veya parmakla içerden boşaltma ihtiyacı olur. Taşma tarzı veya sümüksü akıntı ve kirlenmelerden veya kaşıntılardan da bahsedilir.

      Dönemsel olarak Karın şişkinliği ve hazımsızlık belirir. Sıklıkla sesli gaz çıkarılır. Dışkı yumuşak olduğunda ani sıkışma hissi uyanır ve tuvalette patlayıcı tarzda ani boşaltma olur.

      Dışkı, yumuşak da olsa sert de olsa gereksiz ıkınma veya zorlanmalarla çıkar. Dolayısıyla her tuvalette, bir şekilde makat zorlanır. Bu zorlanmaya paralel olarak da makat kaslarında belirginleşen kasılma (Anal Spazm) nedeniyle hem yanma sızlama tarzında hem de künt ve “tık tık atan” tarzda ağrılar belirginleşir. İlave olarak da Anal Fissür, Tromboze Dış Hemoroid ve Anal Apse-Fistül gibi hastalıklara ait sıkıntılar yaşanır. Sıklıkla genç yaşlarda Tromboze Dış Hemoroid ve/veya Anal Fissür tanıları alınır. Bu nedenle de birçok hasta, çatlak veya hemoroid tedavisi/ameliyatı görür.

      Pelvik Taban Dissinerjisi (Anismus); sadece dışkılama problemleriyle ön plana çıkabildiği gibi çeşitli işeme ve/veya cinsellik sorunlarıyla da ön plana çıkabilir. Hatta hepsi bir arada bile olabilir. Yani hem anismus hem prostatit veya hem anismus hem vajinismus birlikte olabilir.

      Ayrıca Anismus; hamilelik ve doğum sürecinde belirginleşen stres nedeniyle de tetiklenebilir. Böylece öncesinde hiçbir şikâyeti olmadığını sanan veya bir şekilde idare edebildiği düşünen hastalarda alevlenme (ağrı-şişlik veya kabızlık atağı) olabilir.

      Özellikle ilerleyen yıllarda Anismus genellikle tek başına olmaz. “Tavuk yumurta, yumurta tavuk” misali, dışkılama güçlüğüne yol açan yapısal dışkılama bozukluklarıyla, yavaş geçişli kabızlıkla, hatta İBS-C (Hassas Barsak ile birlikte bulunabilir. Dolayısıyla abdest tutamama bile işin içine girecek şekilde, şikâyetler çeşitlenip şiddetlenebilir.

Anismus’da Teşhis…
      Anismusa özgü bir şikâyet olmadığı gibi özel bir belirti ve test(tetkik) de yoktur. Kabızlık veya çeşitli makat şikâyetleriyle gelen hastaların detaylı sorgulama ve muayeneleri sırasında şüphelenilir. Ama bunun için hastanın anlattıklarıyla yetinilmeyip ve detaylı sorgulama yapılmalıdır. Bu süreçte dışkılama sıklığı ve dışkı kıvamından ziyade dışkılamanın nasıl gerçekleştiğine iyice odaklanılmalıdır. Amiyane tabirle “boktan muhabbet” yapılmalıdır.

      Anal muayenede detaylandırılır. Özellikle ıkınma sırasında gözle ve parmakla dışardan veya içerden muayeneyle pelvik taban hareketleri ile makatın sıkma veya gevşeme durumu değerlendirilir. Dışkılama ihtiyacı olmadığı halde makat içinde dışkı olup olmadığı araştırılır. İlave olarak da hemoroid, anal fissür, anal apse-fistül gibi hastalıklar açısından değerlendirilir.

      Daha sonrasında ise gerek ön tanıyı kesinleştirmek gerekse ilave olasılıkları araştırmak veya ekarte etmek için; birbirini tamamlayıcı tetkiklere (Balon Atılım Testi, Anal Manometri, Defekografi, Endoanal USG) ihtiyaç duyulur. Bu tetkiklerinden en az iki tanesinin Anismus ile uyumlu sonuç vermesi beklenir.

      Balon Atılım Testi; Anismus tanısını kesinleştirmekten ziyade Anismus olmadığını kanıtlamak için faydalıdır. Ucunda balon olan ince bir kateter makat içine yerleştirilir. Balon 50ml ılık suyla doldurulur/şişirilir, hasta oturur pozisyona alınır ve balonu çıkarması istenir. 1dk nın altında bir sürede makattan çıkarılırsa Anismus’dan uzaklaşılır.

      Anal 3D Endoanal USG(360°); submukozal kalınlaşma ile makat kaslarında kalınlaşma veya hasar olup olmadığı ve puborektal kas hareketliliği değerlendirilir.

      Anal Manometri; hem rektal duyumu hem anal kanal basınçlarını hem de dışkılama sırasındaki refleksleri ve rektoanal koordinasyonu (uyumu) değerlendirmek için kullanılır. Anismus; Anal manometrideki rektoanal koordinasyon bulgularına göre 4 alt tipte değerlendirilir.
Normal Tip I Tip II Tip III Tip IV

• Normal Rektoanal Koordinasyonda: Rektumda basınç yükselirken anal basınçlar düşer (Yeterli itme gücü, yeterli gevşeme).
• Tip 1 : Rektumda basınç yükselirken anal basınçlar da yükselir (İtme gücü yeterli ama gevşeme yok),
• Tip 2 : Rektumdaki basınç yetersiz yükselirken anal basınçlarda yükselme olur (İtme gücü yetersiz, gevşeme yok).
• Tip 3 : Rektumda basınç yükselirken anal basınçlardaki düşme yetersizdir (İtme gücü yeterli ama gevşeme yetersiz).
• Tip 4 : Rektumda basınç yükselmesi yetersiz, anal basınçlardaki düşme de yetersizdir (Hem itme gücü hem de gevşeme yetersiz.).

      Defekografi; Dışkılamaya ait işlevsel (Anal kanal açılımı, pelvik taban hareketliliği ve anorektal açı) ve yapısal (Dilate Rektum, Redundan Rektosigmoid, Rektosel, Rektal Intussusception gibi) hasarları değerlendirmek için kullanılır. Anismus; Defekografideki dışkılama bulgularına göre 3 alt tipte değerlendirilir.
Dissinerjik Defekasyon-AnismusNormalAnismus
Normal Dışkılamada: Puborektal kas gevşer ve Anorektal açı 20°den fazla genişler, makat dış kasları gevşer ve anal kanal 15 mm den fazla açılır.
Tip 1 (Anal Tip): Anorektal açı 20°den fazla genişler, anal kanal 15 mm den az açılır.
Tip 2 (Puborektal Tip): Puborektal indentasyon (çekinti) kaybolmaz ve Anorektal açı 20°den az genişler, anal kanal 15 mm den fazla açılır.
Tip 3 (Miks Tip): Puborektal indentasyon kaybolmaz ve Anorektal açı 20°den az genişler, anal kanal 15 mm den az açılır.

Anismus Tedavisi…
      Anismus genellikle, pek farkında olunmayan kullanıcı hatalarının zamanla alışkanlık haline dönüşmesinden kaynaklanır. Bu yüzden tedavisi de büyük oranda kullanıcı bağımlıdır. Fakat hastaların, öncelikle kullanıcı hatalarını algılayıp kabullenmesi gerekir. Anismus’u algılamak rahat olsa da kabullenmek hiç kolay değildir. Çünkü kabullenme, aynı zamanda doğru diye bilinen alışkanlıklardan vazgeçmeyi gerektirir. Ki alışkanlıkları bırakmak hiç kolay değildir.

      Ayrıca Yetişkin Tip (Kısa Segment) Hirschsprung Hastalığı, İdiyopatik İnternal Anal Sfinkter Hipertrofisi gibi kullanıcıdan bağımsız olarak dışkı çıkışını güçleştiren hastalıkların da ekarte edilmiş olması gerekir.

      Anismus tedavisinde temel amaç; dışkı çıkışını rahatlatmak veya kolaylaştırmaktır.  Bu amaçla tedaviye mevcut hatalı beslenme, özellikle de hatalı dışkılama alışkanlıkları konusunda farkındalık yaratma adına Kullanıcı Eğitimi ve önerilerle başlanır. Kullanıcı eğitimi; diafram nefes egzersizleri eşliğinde kişiye özel olarak uygulanır.

      Kullanıcı Eğitimiyle farkındalık yaratılamadığında veya arzu edilen sonuçlara ulaşılamadığında diafram nefes eşliğinde kullanıcı eğitimine;  "Anal Biofeedback" adıyla devam edilir. Manometrik incelemede tespit edilen dissinerjinin (rektoanal koordinasyon bozukluğunun) tipine göre de anal biyofeedback; kişiye özel uyarlanır ve uygulanır. Biofeedback ile kişiye (kullanıcıya) çeşitli görsel veya işitsel cihazlar kullanarak makat dış kasını ve/veya puborektal kası gevşetebilmesi öğretilir. (Bknz: Anal Biofeedback)

      Makattaki ağrılar nedeniyle hem kullanıcı eğitimini hem de Anal Biofeedback yaklaşımı gerçekleştiremeyen hastalara; tekrarlayıcı uygulamalar gerektiren Botoks Enjeksiyonları önerilir. 1-3 aylık süreçte geçici de olsa dışkılamayla tetiklenen ağrılarda rahatlama elde edilir. Bu rahatlamayı farkındalık açısından iyi bir fırsat olarak görüp Kullanıcı Eğitimi ve/veya Anal Biofeedback ile desteklemek gerekir. Yoksa rahatlama geçici olur. Ancak şiddetli makat ağrıları nedeniyle yaşam konforu çok bozulan hastalara öncelikle Botoks enjeksiyonları önerilebilir.

      Sadece Anismus’a yönelik cerrahi tedavi (ameliyat) şekli yoktur ve görüldüğü gibi Anismus’un tedavisi, büyük bir oranda KULLANICI bağımlıdır. Buna rağmen %70-80’lere varan bir başarı elde edebilir. Tabii ki klavuzun da "karga" olmaması şartıyla...

      Ancak Anismus, dışkılama güçlüğüne yol açan (Rektosel, Rektal Mukozal Prolaps ve Intussusception, Perineal Descent, Rektal Hiposensitivite/Dilate Rektum, Redundant Rektosigmoid gibi) diğer hastalıklarla birlikte de görülebilir. Bu birliktelik, ister istemez dışkılama güçlüğünü artırır veya kısır döngüye sokar. Bu durum ister istemez kullanıcı eğitiminin veya kullanıcı eğitimi tabanlı Anal Biofeedback yaklaşım ile Botoks enjeksiyonlarının etkinliğini/tedavi başarısını düşürür.

      Bu nedenle Anismus'a eşlik ederek veya Anismus'u tetikleyerek dışkılama güçlüğünü kısır döngüye sokan diğer hastalıkların bir kısmı; dışkı çıkışını rahatlatmaya yönelik cerrahi (LaserötesiTedavi) girişimle toparlanabilir. Böylece Anismus'un tetiklenmemesi, dolayısıyla kullanıcı eğitiminin/anal biofeedback yaklaşımının/Botoks enjeksiyonlarının etkinliği artırılabilir.


2016/01
« « Dışkılama Güçlüğü Rektal Duyum Azalması/Geniş Rektum » »

 
Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com
   basurum@hotmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.