Primer (İdiyopatik) Kabızlıkta Yaklaşım ve Fizyolojik Tetkikler

KABIZLIK toplumda yaygın olarak; kişinin kendi normları çerçevesinde tuvalete daha seyrek gitmesi ya da tuvalette kalın ve/veya sert dışkı çıkarması olarak ifade edilir(?). Ancak burada eylemin gerçekleştirilme aşaması (dışkılama süreci) sıklıkla göz ardı edilir. Bu nedenle sadece bu iki faktöre bağlı tanımlama eksiktir. Nasıl çıkıyor? Kendiliğinden mi? Karın kaslarınyla destekleyerek (Ikınarak) mi? Yoksa çok fazla destekleyerek (Zorlanarak) mi? Bu durum mutlaka belirtilmelidir. Çünkü kronik kabızlığı olan bir çok hasta, dışkılama sayısı ve kıvamını "Normal" diye tanımlar.

Kadınlar, yaşlılar ve çocuklarda daha sıklıkla olmak üzere insanların %80’i hayatlarının bir bölümünde kabızlıktan yakınır. Ne kadar dikkat edilse de yaşam sürecinin getirdiği çeşitli nedenler ve bu nedenlerle değişen beslenme-dışkılama alışkanlıklarına bağlı olarak kabızlık(peklik) ve/veya ishal(cıvıklık) dönemlerinin olması kaçınılmazdır.

Toplumda yaygın olarak bilinen ama eksik olan çözüm uygulamaları

Çoğu kişi bu kabızlık dönemlerinde daha fazla su içerek, lif alımını (kuru kayısı, erik, kuruyemiş gibi) artırarak, sulu ve sebze ağırlıklı beslenerek dışkısını yumuşatmaya ya da her gün düzenli tuvalete gitme alışkanlığı edinerek dışkı çıkışını rahatlatmaya uğraşır. Böylece bir şekilde sorunu çözmeye çalışır. Bu tedbirlerin yetmediği durumlarda ise çeşitli bitki çaylar, dışkı yumuşatıcı ilaç ve lavmanlar destek amacıyla kullanılır.

Madem ki;
"kabızlığın %50'ye yakın bir bölümü değişen beslenme ve dışkılama alışkanlıkları ile yaşam tarzına bağlı olarak oluşuyor ve bu nedenlere yönelik basit tedbirlerle halledilebiliyor."
O halde kabızlık;
neden yıllar geçtikçe(yaşlandıkça) daha sık rastlanır ve müzmin bir sorun haline geliyor?

Bu durumu, yine Psikiyatri mantiği gibi gençlik, çocukluk ve hatta bebeklik çağlarına dönerek irdelemek gerekir. Çünkü çoğu kabızlığın geçmişi bu çağlara kadar uzanır. Bebeklikte, özellikle de ek gıdalara başlanmasıyla zaman zaman dışkının kıvam ve kalınlığında, kabızlık olarak nitelendirilen değişiklikler (katı ve/veya sert dışkı) başlar. Tüm anneler, öyle veya böyle bu durumla karşılaşır. Su ve lif alımını artırma yönünde aldıkları basit tedbirlerle mücadele eder. Tuvalet olayı daha işin içine girmediği için bu önlemler yeterli olur.

Ancak çocukluk yıllarına gelindiğinde; anneler "hijyen" adı altında koruma içgüdüsüyle "Öyle her yerde tuvalete gidilmez. Mikrop kaparsın!.." öğretisi ile çocuklarına tuvalet ertelemeyi öğretmeye başlar. Bu durum, zamanla dışkının kıvam ve kalınlığında artışa ve tuvalette çocuğun zorlanmasına neden olur. Bu zorlanmayı gören anne, tekrar devreye girer ve "Ihhhla da çıkar!.." diyerek çocuğuna yardımcı olmaya çalışır. Ancak bu arada çocuğa ıkınmayı da öğretmiş olur.

Bu yanlış iki öğretiye bağlı olarak gelişen tuvalet alışkanlıkları, zaman zaman değişen beslenme alışkanlıklarının da etkisiyle çocuğu kabızlık kısır döngüsüne sokar. Bu dönemde yer yer dışkı yumuşatıcı ilaçlardan yararlanılsa da, sıklıkla beslenme alışkanlıklarında yapılan düzenlemelerle kabızlıkla mücadele edilmeye çalışılır. Ancak bu iki yanlış öğretiye yönelik hamleler eklenmediği sürece yapılacak tüm düzenlemeler uzun vadeli olmaz ve kabızlık dönemleri zaman zaman yaşanmaya devam eder.

Çocukluk yıllarında temelleri atılan bu kabızlık kısır döngüsü, düzensiz beslenme ve yanlış tuvalet alışkanlıklarının (tuvalet erteleme-gereksiz ıkınmalar) gençlik yıllarında da devam etmesi sonucu daha da beslenir. Bu süreçte belirginleşen sıkıntılar ise yine aynı mantıkla, bilinen çözüm yollarıyla geçici olarak giderilmeye çalışılır(?).

Ancak bu arada artan ıkınmalara bağlı olarak; kısa vade de anal fissür, anal apse veya tromboze dış hemoroid gibi çeşitli makat ağzı hastalıklarına bağlı sorunlarla karşılaşmaya, uzun vade de ise ilk etapta pek dikkate alınmayan (normal kabul edilen) sorunları ile Rektosel(bayanlar) ve İnternal mukozal prolaps(erkekler) gibi çıkışı zorlaştıran hastalıkların temelleri atılmaya başlanır.

İşte, çocukluk yıllarından başlayıp gençlik yıllarında da devam eden düzensiz beslenme ve tuvalet alışkanlıkları neticesinde Basit(Bilinen) Kabızlık diye tanımlanan bu sorunlar; değişen sıklık ve şiddette, iyice belirginleşmeye başlar. Bu belirginleşmelerde; bilinen çözüm yollarıyla istenilen rahatlama, sıklıkla elde edilemez ve destek amacıyla kullanılan dışkı yumuşatıcı ilaç veya bitki çayların kullanma sıklık ve miktarları yavaş yavaş artmaya başlar. Bu artışla "Kaş yapayım derken göz çıkarma" misali; bir taraftan kolon motilitesi dediğimiz barsakların çalışma düzenini bozmaya yönelik ilk adımlar atılır, diğer taraftan ise artan ıkınmalara bağlı olarak çıkışı zorlaştıran hastalıklar tetiklenmiş olur.

Zaman içersinde yaşanan tüm bu süreçler kabızlığın; her ne kadar "Basit" olarak başlasa da asla basite alınmaması gerektiğini, erken yaşlardan itibaren deneyimli bir hekim klavuzluğunda sabırla yaklaşılması gerçeğini gün yüzüne çıkarır. Çünkü yıllar geçtikçe kabızlık; temel mekanizmada pek bir değişme olmasa da sekonder ve primer kabızlıkların da eklenmesiyle çözüm adına, daha karışık hale gelir. Nasıl mı?

Yaşam sürecinde ortaya çıkan, en basitinden Şeker, Tansiyon gibi yandaş hastalıklar veya bu hastalıklara bağlı olarak kullanılan ilaçların etkisiyle (Sekonder Nedenler) Basit kabızlık tetiklenebilmekte ya da bu zamana kadar kendini belli etmeyen kabızlık sorunları gün yüzüne çıkabilmektedir. Doğal olarak da adı artık Sekonder(İkincil) Kabızlık olmaktadır. Bu durumda, artık sadece basit kabızlıkla değil sekonder kabızlığa götüren nedenlerde de uğraşılması gerekmektedir.

Diğer taraftan, herhangi bir sekonder neden ilave olmasa da, gençlik yıllarında belirginleşmeye başlayan basit (bilinen) kabızlık kısır döngüsü; gerek uygun beslenme ve tuvalet alışkanlıklarının idame ettirilememesi, gerek destek amacıyla çok sık ve fazla dışkı yumuşatıcı ilaç veya bitkisel ürünlerin kullanılması ve gerekse iş ortamı gibi çeşitli nedenlerle fiziksel aktivitenin azalmasına paralel olarak daha karmaşık hale gelir. Bu durum Primer(Birincil)/İdiyopatik Kabızlık olarak adlandırılır. Ayrıca, bir şekilde sekonder nedenler çözümlenmesine rağmen devam eden kabızlıklarda da yine Primer Kabızlık göz ardı edilmemelidir.

Dolayısıyla çocuklukta başlayıp gençlik yıllarında ilerleyen ve olgunlaşan basit kabızlık; yıllar geçtikçe bazı hastalarda eklenen olası şeker, tansiyon gibi hastalıklara bağlı olarak yön değiştiriyormuş (Sekonder Kabızlık) gibi olsa da, zamanında ve yeterli tedavi görmediği sürece Primer Kabızlık haline dönüşmesi kaçınılmazdır. Bu dönüşüm süreci ve bu sürecin hastalardaki yansıması, hastadan hastaya çok farklılık gösterir. Bu durum; tanı aşamasında karmaşıklığı, beraberinde ise tedavide başarısızlığı getirmektedir. Bu nedenle kabızlık, yaş ilerledikçe daha sık rastlanır ve müzmin bir sorun haline dönmektedir.(Kişisel düşüncem)

O halde, çözüm ne olmalı? Tabii ki çözüm, yine sorunun içinde gizli...Temel sorun; tanıdaki karmaşıklık veya yetersizlik değil mi? Tanı için elimizde çok güzel fizyolojik testler yok mu? Peki bunlar ne sıklıkta isteniyor ve faydalanılıyor? "İstendi" diyelim; İstanbul, Ankara, İzmir gibi şehirlerde dahi yaptırabileceğiniz yerler çok kısıtlı. Daha ne diyeyim!..

Peki, bu fizyolojik testler kabızlık şikayeti ile gelen her hastadan istenecek mi? Tabii ki hayır! "Kabızlığa Yaklaşım" sayfamızda detaylı olarak belirttiğim gibi tanı için ileri tetkik gerektiğinde, yani Primer Kabızlığı göz ardı etmemek için bu testlerden faydalanılması gerekir. Bu sayede dışkılama sisteminin çalışma mantığında rol oynayan Kolon Motilitesi ve Anorektal Fonksiyon(Ikınma) ayrı ayrı değerlendirilir. Elde edilen sonuçlarla; Primer Kabızlık süreci başlamış mı? Başladıysa hangi alt grupta belirginleşmiş? ortaya konulur. Böylece hedefe daha yakından odaklanma ve tedavi parametrelerini daha net belirleme imkanı elde edilmiş olur. O halde fizyolojik testleri sırasıyla gözden geçirelim.

1. KALIN BARSAK GEÇİŞ ZAMANI (Colon Transit Time):

Ağız yoluyla alınan gıdalar, midede hazım işlemlerine tabii tutulduktan sonra ince ve kalın barsaklardaki karıştırıcı ve ilerletici kasılmaların etkisiyle belli bir sürede dışkı olarak anüse(makata) yönlendirilir. Bu sürenin sadece onda biri ince barsaklarda geçer. Bu nedenle, tüm barsakların çalışma düzeni hakkında fikir edinebilmek adına, kalın barsaklarda geçen sürenin belirlenmesi yeterli olur. Bu amaçla "Kalın Barsak(Kolon) Geçiş Zamanı" adı verilen test kullanılır. Bu test sonucu "Kolon motilitesi" diye tanımladığımız kalın barsaklardaki(Kolon) karıştırıcı ve ilerletici kasılmaların yeterli seviyede olup olmadığının bir göstergesidir.

Kolon geçiş zamanını ölçmek için yan etkisinin olmaması, kullanımının kolay ve ucuz olması sebebiyle kapsül içine yerleştirilmiş radyoopak halkaların(marker-pallet) kullanıldığı test tekniği tercih edilir. Bir kapsülde bulunan halka sayısı üretici firmaya göre 20 veya 24 olabilmektedir.

Bu teste başlamadan bir hafta öncesinden, başladıktan sonra ise test bitene kadar dışkı yumuşatıci ilaç ve bitkisel ürün ile lavman kullanılmaması gerekir. Bu konuda hastalar özellikle uyarılmalıdır.

İlk günün sabahı (1. gün) dışkılama ihtiyacı giderildikten sonra 1 adet kapsül bol su ile yutulur. Müteakiben normal beslenmeye devam edilir. Üçüncü günün sabahı dışkılama ihtiyacını gidermiş olarak kontrol filmi için çağrılır ve ayakta düz karın filmi çekilir. Çekilen bu filmde kapsül içersinde yer alan halkalar sayılır. Halkaların %80'inden fazlası görülmüyorsa, dışkı ile atılmıştır. Test sonlandırılır ve kolon geçiş süresi <3 gün veya Normal (-1-) olarak değerlendirilir.

Üçüncü gün çekilen filmde halkarıın %80'i görülüyorsa teste devam edilir ve 5. günün sabahı için tekrar çağrılır. Beşinci gün çekilen filmde halkaların %20'sinden azı görülüyorsa yine kolon geçiş süresi <5 gün veya Normal (-1-) olarak değerlendirilir. Kronik kabızlık şikayeti olan birçok hastada kolon geçiş zamanı ve dışkılama sayısı normaldir.

Ancak %20'sinden fazlası görülüyorsa kolon geçiş süresi >5 gün veya Anormal kabul edilir. Bu durumda kalan halkaların kolondaki dağılımlarına bakılır. Eğer kalan halkalar tüm kolonda yaygın olarak dağılmışlarsa Kolon Motilitesi azalmıştır ve Barsak Tembelliği (Kolonik inersiya) (-2-) olarak adlandırılır. Eğer halkalar sigmoid ve rektum dediğimiz kolonun son bölümlerinde toplanmışlarsa; buraya kadar gelmeleri (Kolon Motilitesi) normaldir. Ancak çıkışta sorun vardır ve atılım geçikmiştir. Bu durum Anorektal fonksiyon bozukluğu yani Çıkış güçlüğü (-3-) olarak adlandırılır. Altta sıklıkla rektosel(bayan) ve internal mukozal prolaps(erkek) gibi ıkınmanın arttığı hastalıklar bulunur.

2. İLAÇLI KALIN BARSAK FİLMİ (Baryumlu Kolon Grafisi):

Makattan verilen radyoopak(kontrast) madde(Baryum) tatbiki ile kalın barsağın incelenmesine yönelik, floroskopi kontrolü altında yapılan dinamik bir incelemedir. Verilen Baryum, bağırsak iç yüzeyini sıvayarak net görüntüler elde edilmesini sağlar. Bu tetkik genel olarak kolon kaynaklı polip, kolit, tümör, darlık ve divertikül gibi problemlerin teşhisinde kullanılır.

Günümüzde, endoskopik görüntüleme (Kolonoskopi) tekniklerinin gelişmesine bağlı olarak kullanım sıklığı düşmüştür. Kolonoskopinin ilk aşamada önerilmediği 50 yaş altında olup ailesinde kalın barsak kanser riski olmayan ve alarm bulguları olan hastalarda rektosigmoidoskopi ile birlikte kullanılır. Kabızlık durumunda ise Kalın Barsak Geçiş Zamanı Anormal çıkan ve/veya barsak tembelliği yönünde bulgu veren hastalarda özellikle Redundan Kolon (barsak uzaması) varlığını araştırmak için anlamlıdır.

3. İLAÇLI DIŞKILAMA FİLMİ (Defekografi, Proktografi):

Dışkılama işlevinin gerçekleştirilmesi sırasında anorektal bölge ve pelvik tabanda oluşan morfolojik değişikliklerin (işlevsel anormalliklerin) ortaya konulduğu dinamik bir incelemedir. Kısaca, kapalı kapılar ardında gerçekleştirilen tuvalet olayının gün yüzüne çıkarılması işlemidir. Sorun(lar), tuvalette başlıyorsa sorunun kaynağına inmek ve öncelikle bu işlevi gün yüzüne çıkarmak gerekmez mi?

Defekografi, ilk kez 1953 yılında tanımlanmış olup 50 yıldan uzun bir süredir kullanımdadır. Son yıllarda hastayı radyasyona maruz bırakmadan işlevsel değerlendirme olanağı sağlayan MR defekografi ilgi çekmeye başlamıştır. Ancak bu işlemin doğal oturur pozisyonda gerçekleştirilebilmesi için açık MR sistemleri gerekmektedir. Ne var ki, açık MR sistemleri pahalı ve az bulunan sistemlerdir. Defekografi ise floroskopi(skopi) odası bulunan herhangi bir merkezde/hastanede çok daha kısa sürede ve uygun maliyetle yapılabilmektedir.

Defekografi; sıklıkla kabızlık, yetersiz boşaltım veya rahatlayamama, karın şişkinliği veya hazımsızlık, kasıklarda veya perinede ağrı, abdest tutamama(genellikle makatta kanama ile birlikte), makatta sümüksü akıntı veya kaşıntı gibi durumlarda tanı ve ayırıcı tanı amacıyla kullanılır.

Defekografi sırasında dışkılama işlevi, alışılageldiği gibi kapalı kapılar ardında gerçekleşmez. Bunun düşüncesi dahi birçok hastada sıkıntı yaratabilmektedir. Bu nedenle hasta ile işbirliği sağlamak adına; bu incelemenin ayrıntıları ve amaçları anlatılmalıdır. Çünkü doğru bir defekografi incelemesi için olmazsa olmaz şart; rahat ve işbirliği gösteren hastadır.

Bu inceleme için öncelikle dışkı kıvamında bir radyoopak hamur hazırlanır. Bu amaçla; patates püresi, Baryum Sülfat toz ve su kullanılır. Hasta sol yan yatırılır. Müteakiben rektal bir tüp ve 60 cc lik enjektör yardımıyla hazırlanan hamur, sıkışma hissi oluşana kadar makattan verilerek rektuma doldurulur (5-10dk). Eeee... Adı üstünde, Dışkılama filmi... Bunun için öncelikle filmde görünür dışkı oluşturmak gerekir.

Yeterli bir sıkışma hissi elde edildikten sonra hasta film çekimi için skopi cihazında hazırlanmış klozete oturtulur. Müteakiben doktor, skopi kontrolünde hastayı yönlendirir ve derin bir nefes alıp dışkılama işlevini gerçekleştirmesini ister. Bu esnada (istirahat, ıkınma, dışkılama ve sonrası) bir seri spot(anlık) filmleri çekilir. Ya da rektumun boşaltılması anlamına gelen ve ortalama 30-40 sn süren bu işlevin tümü video olarak kaydedilir. Buna da Sinedefekografi adı verilir.

Yapılan bu incelemede öncelikle istirahat ve ıkınma aşamalarında; anorektal açılanmadaki genişleme ile pelvik tabandaki gevşeme değerlendirilir. Sonrasında, dışkılama sırasında ve sonrasında ortaya çıkan olası patolojik değişiklikler (işlevsel anormallikler) aranır. Çıkış güçlüğü yaratan bu işlevsel değişiklikler; Rektosel(bayan), Alçalan Perine Sendromu, Diskinetik Puborektal Kas Spazmı, Rektal Prolapsus,İntussusseption(Intussuception) gibi çeşitli adlarla anılır.

4. ANOREKTAL MANOMETRİ:

Dışkılama işlevinde rol oynayan anorektal fonksiyon ve bu fonksiyonda etkili makat kaslarının; istirahat, sıkma ve gevşeme basınçlarının değerlendirilmesinde Anal Manometriden faydalanılır. Kabızlıkta ise basınçlardaki koordineli değişim tanı ve ayırıcı tanı aşamasında anlamlıdır.

Bu yöntemde hem rektum içine ve hem de iç ve dış makat kasları hizasına denk gelecek şekilde yerleştirilmiş balonları olan özel yapılmış bir manometre kateteri kullanılır. Böylece rektum, iç ve dış makat kaslarının uyum içinde birlikte çalışıp çalışmadığı, hareket eden ve bir EKG şeridine benzeyen kağıt üzerine çizilen basınç eğrileri yardımı ile anlaşılır.

5. ENDOANAL ULTRASONOGRAFİ:

Bu inceleme daha sıklıkla anal kanalın istirahat durumundaki morfolojisini değerlendirmek için kullanılır. Ancak dışkılama işlevi sırasında anorektal açılanmada rol oynayan puborektal kas ve bu kasdaki gevşemesinin görülmesi açısından anlamlıdır. Ayrıca kabızlık ve buna bağlı olarak artan ıkınmalarla tetiklenen anal spazmın değerlendirilmesinde faydalıdır. Böylece makat iç kaslarındaki olası kalınlaşmalar (internal anal sfinkter hipertrofisi) hem tanı hem de tedavi açısından gözardı edilmemiş olur.

Primer Kabızlık, tüm bu işlevsel tetkik sonuçlarıyla da desteklenerek 4 alt grupta(formda) değerlendirilir. Bu formlar arasında belirgin keskin sınırlar yoktur. Çoğu form birbirinin içersine girmiş durumdadır.

♦► Anorektal fonksiyon bozukluğu olmadan sadece kolon motilitesinin azalması ile karekterize kabızlık; Yavaş Geçiş Zamanlı Kabızlık (Slow-Transit Constipation )

♦ Colonic İnertia/Barsak Tembelliği ♦ Redundan Kolon ♦ Uzun süreli laksatif kullanımı gibi...

♦► Kolon motilitesi normal iken Anorektal Fonksiyon bozukluğu ile karekterize kabızlık; Pelvik Taban Bozukluğu/Çıkış Güçlüğü

♦ Anismus ♦ Rektosel ♦ İnternal Mukozal Prolapsus ♦ Pelvik Taban Düşüklüğü
♦ İnternal Rektal Prolapsus ♦ Total Rektal Prolapsus gibi...

♦► Hem kolon motilitesinde azalma hem de Anorektal fonksiyonda bozukluk ile karekterize kabızlık; Kombine Kabızlık

♦► Hem Kolon motilitesinin hem de Anorektal fonksiyonun normal olduğu, ancak karın ağrısı ile katı ve sert dışkılamayla karekterize kabızlık; Normal Geçiş Zamanlı Kabızlık/Fonksiyonel Kabızlık

♦ İrritabl (Hassas) Barsak Sendromu(Kabızlık dönemleri) gibi...

« « Kabızlıkta İlk Yaklaşım

Yavaş Geçiş Zamanlı Kabızlık » »



Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı

Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA

Muayenehane TEL :	+ 90 224 235 10 50
GSM :	+ 90 532 485 18 00
E-MAİL :	basurum@gmail.com
MSN :	basurum@hotmail.com

Web Stats