ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.








Paylaş - Yazdır

Seton ve/veya Evreli Fistülotomi Uygulaması

      Kriptoglanduler Anal apseler; makat ağzı salgı bezlerinde, sıklıkla da cıvık-yumuşak dışkı çıkışları sonrasında belirginleşen iltihaplanmadır. Bu iltihaplanma sonucu oluşan pü (irin) birikimi; birkaç gün içerisinde makat kasları arasında yayılarak ilerler. Anal Apse adı altında biriken iltihabın (pü-irin) en hızlı bir şekilde boşaltılması(drenajı) gerekir.

      Ancak iltihap, tam olarak boşalmaz ya da boşaltılamazsa veya cıvık-yumuşak dışkılamaya devam edilirse; tekrar iltihap (pü-irin) oluşmaya başlar. Bir şekilde devam eden bu iltihaplanma;

Ya tekrarlayan Anal Apselere,
Ya da taşma misali azar azar boşalan semptomatik (sıkıntı yaratan) anal fistüle yol açar.

      Semptomatik anal fistüller; devam eden iltihaplanma nedeniyle makatta şişlik (ağrı), akıntı ve kirlenme gibi sıkıntılara yol açar. Bu Anal fistül; basit kriterlerini taşıyorsa fistülotomi uygulanır ve tedavi adına istenilen başarıya ulaşılır. Ancak komplike fistül kriterleri içeriyorsa fistülotomi ameliyatı uygulanamaz hale gelir. Çünkü hem tekrarlama hem de makat kas hasarı (inkontinens riski) çok artar.

      Anal Apse ve Anal Fistül; aynı hastalığın farklı formları olduğu için Komplike Anal Fistül tedavisinde öncelikle enfeksiyon (iltihap) kontrol altına alınmaya çalışılır. Böylece iltihabın azar azar da olsa boşalması veya birikim (apse) yapmaması sağlanır. Bu sayede " bir taşla iki kuş vurma" misali, hem fistülün dallanıp budaklanması engellenebilir hem de olası dallanmalar kurutulabilir. Dolayısıyla komplike fistülün nüks riski azaltılır.

      İşte bu amaçla, makat kenarındaki fistül dış ağzında giren ve fistül yolu boyunca ilerleyerek makat içindeki fistül iç ağzından çıkan "kıl, ipek, naylon gibi" çeşitli materyallerle (drenle); daha uzun süreli drenaj (boşaltma) yapılır. Bu çerçevede kullanılan bu drenlere seton, gerçekleşen drenaj (boşaltma) işlemine de seton uygulaması adı verilir.
      Komplike Anal Fistüllerdeki iltihabı ve seton uygulamasını “dere ve baraj” örneğiyle açıklayalım. Dere yatağının ilerisine bir bent veya baraj kurulduğunda; biriken sular ister istemez çevreye yayılır ve zarar vermeye başlar. Ama barajdaki suyun veya derenin belli bir düzende akması sağlanırsa hem taşması hem de dallanıp budaklanması ve zarar vermemesi sağlanır. Hatta bu drenaj yeterli olursa dere yatağı iyice azalır.

      Temel mantığını bu şekilde özetlemeye çalıştığım seton uygulaması; tüm dünyada, özellikle de akıntı ve kirlenmenin fazla ve sık olduğu komplike anal fistüllerin tedavisinde öncelikle tercih edilen bir yöntemdir. Bu yöntemde de yıllar içersinde bir takım modifikasyonlara gidilmiş ve farklı seton uygulamaları geliştirilmiştir. Gevşek ve kesici(sıkı) seton olarak başlayan bu sürece zamanla yarı gevşek (elastik) seton dahil olmuştur.

.: Gevşek Seton Uygulaması :.

      Apseleşmenin eşlik ettiği, dolayısıyla ağrı, şişlik ile akıntı ve kirlenmelerin belirgin olduğu fistüllerde ya da iç ağzı belirgin tekrarlayan anal apselerde; öncelikle mevcut enfeksiyonun azaltılması gerekir. Bu çerçevedeki tüm anal apse ve fistüllerde (Basit veya Komplike); öncelikle gevşek seton uygulaması tercih edilir. Böylece var olan enfeksiyonun hem küçülmesi ve sınırlanması hem yayılmaması hem de tekrarlamaması sağlanır. Ama enfeksiyon kaynağı olan fistül bileşenleri (iç-dış ağız ve fistül hattı) ortadan kaldırılmadığı için hastalığı yok etme tarzı bir beklentiye girilmez. Zaten gevşek seton uygulamasındaki öncelikli amaç da bu değildir.

Sıklıkla haftalar, aylar, nadiren de yıllar alabilen bu süreçte hastaların hem öncesinde hem de sonrasında aralıklı olarak muayene ve 3D EAUS / Endocoil’li Pelvik MR gibi görüntüleme yöntemleriyle takip edilmesi gerekir.

      Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra hastanın ve hastalığın(fistülün) durumuna göre fistül tedavisine geçilir. Yarı gevşek ya da kesici(sıkı) seton uygulamasıyla, fistülotomiyle veya sfinkter koruyucu yöntemlerle (Biomateryal, İlerletme Flebi, LIFT,VAAFT gibi) tedaviye devam edilir. Bu seçimde Hastanın ve hastalığın (Fistülün) durumu, yani tekrarlama ve inkontinens gibi olası tedavi riskleri önemli rol oynar. Böylece bir hastaya, birçok fistül tedavi alternatifi uygulanabilir.

      Ancak majör İnkontinens riskinin, yani dışkı tutamama ve kaçırma riskinin belirginleştiği veya Minör İnkontinens riskinin, yani kontrolsüz gaz kaçaklarıyla akıntı ve kirlenmenin %100 olacağı düşünülen hastalarda...

► Ya mevcut gevşek seton, yaşam konforunu fazla etkilemeyecek tarzda daha ince bir gevşek setonla değiştirilir. Böylece daha uzun süreli drenaj işlemiyle hastalık kontrol altında tutulmaya devam edilir.
Ya belli bir süreç sonrasında sıkıntı vermez hale geldiyse gevşek seton tamamen çıkarılır ve beklenir. Sıkıntı vermeye başlarsa tekrar başa dönülür.
Ya da %30-50 arasında nüks oranına sahip olsalar da fibrin yapıştırıcı, tıkaç, LİFT veya ilerletme flebi gibi sfinkter koruyucu (makat kas hasarı vermeyen) tedavi yöntemlerine geçilir.

.: Kesici (Sıkı) ve Yarı-Gevşek (Elastik) Seton Uygulaması :.

      Yapılan 3D EAUS/Endocoil’li Pelvik MR ve Anal Manometri gibi tetkikler sonucu belirgin tekrarlama riski olan ama majör inkontinens riski olmayan ve minör inkontinens riski de tolere edilebilir sınırda olan hastalarda; yarı gevşek (elastik) veya kesici(sıkı) seton uygulaması tercih edilir.

      Elastik ve kesici seton; hastanın ve hastalığın (fistülün) durumuna göre doğrudan ilk etapta uygulanabileceği gibi gevşek seton sürecinin devamı olarak da tercih edilebilir. Kesici (sıkı) seton uygulamasında tedavi süreci 10-15 günde bir tekrarlanan kontroller nedeniyle daha kısa (2-3ay) iken 1-2 ayda bir tekrarlanan kontroller nedeniyle yarı gevşek seton uygulamasında daha uzundur. Bu uygulamalarda ortak amaç; setonun sıkılmasıyla zaman içersinde enfeksiyon kaynağı olan fistül bileşenlerinin, özellikle de fistül iç ve dış ağzının kademeli olarak makat ağzına (çıkışa) yaklaşması sağlanır. Yani fistül tedavisi yapılır.

      Fistül iç ağzının, dolayısıyla da fistül hattının kısalıp makat ağzına yaklaşması sırasında, ister istemez makat iç ve dış kaslarında hasar olur ve inkontinens riski ortaya çıkar. Ancak burada makat kaslarıyla, dolayısıyla abdest tutma (anal kontinens) işleviyle ve iyileşme süreciyle ilgili olarak bilinmesi gereken bazı anatomik ve işlevsel özellikler vardır.

      Makat kasları dairesel kaslardır ve buna bağlı istirahat ve sıkma basıncı oluşturur. Ki bu sayede anal kontinense katkıda bulunur. Makat kaslarını, yaklaşık 4cm uzunluğunda, iç içe geçmiş silindirik lastik halkalar gibi düşünün…(Resim-1) Bu silindirik lastik halkaların belli bir kısmı, tek hamlede kesildiğinde; o kısımdaki halkanın uçları lastik gibi birbirlerinden uzaklaşır ve halkanın o kısmı, işlevsiz(sıkamaz) hale gelir. (Resim-2)
      Ancak birbirinden uzaklaşan uçların arası; vücut tarafından iyileşme sürecinde, zamanla fibröz doku ile doldurulur. Böylece o kısımda, belli bir kayıpla da olsa işlev (sıkma) devam eder (Resim-3). Fistülotomi sırasında 3.5-4 cm'lik makat kaslarının belli bir kısmı tek hamlede kesilir. Ama Basit anal fistüllerde; fistülotomi sırasında, özellikle de kesilen dış kas kısmı az olduğu için bu işlev (sıkma) kaybı, sıklıkla tolere edilebilir.
 
      Diğer taraftan, komplike anal fistüllerde işin içine daha fazla dış kas girdiği için daha fazla kısmının kesilmesi gerekir (Resim-4). Ancak bu kas kesimi fistülotomi mantığı gibi tek hamlede yapılırsa; hem kesilen kas miktarı artar hem de kesilen kas uçları birbirinden fazla uzaklaşır.(Resim-5) Dolayısıyla fibröz doku oluşum süreci, yani iyileşme süreci de geçikir. Bu durum; hem belirgin işlev (sıkma) kaybına (İnkontinens riskine) hem de Nüks riskine sebep olur. İşte bu nedenle fistülotomi; Fistül hattının %30'dan daha fazla makat kasını içerdiği komplike fistüllerde uygulanamaz.
 
      Bu çerçevede komplike anal fistüllerde; "makat kasını, fistülotomi gibi tek hamlede değil de geriden başlayıp öne doğru ilerleyecek şekilde azar azar ve kademeli olarak kesme" düşüncesi ortaya çıkmıştır. Bu sayede  hem işlev kaybının hem de nüks riskinin azaltılması hedeflenmiştir.

      İşte bu mantıktan yola çıkarak, özellikle %30'a ve nadiren de %50'ye kadar makat dış kas iştirakinin olduğu transsfinkterik komplike fistüllerde; hem mevcut enfeksiyonu kontrol altına almak hem de fistül bileşenlerini yok etmek amacıyla yarı-gevşek(elastik) ve/veya kesici(sıkıcı) seton tercih edilir.

      Kesici (Sıkı) seton uygulamasında... Gevşek setonla var olan enfeksiyon giderildikten sonra 7-10 günde bir seton iyice sıkılarak aradaki makat kaslarının kesilmesi sağlanır. Dolayısıyla kas kesim işlemi; 2-3 aylık bir sürece yayılmış olur. Ancak setondaki her sıklaştırma ağrılı bir süreçtir. Bu nedenle biraz sıkıntılıdır. Ayrıca pansumanlarla desteklenmesi gerekir. Ama yine de hastaya ve hastalığa bağlı olarak belli oranda inkontinens ve tekrarlama(nüks) riski taşır.

      Yarı-gevşek(elastik) seton uygulamasında ise... Gevşek olarak yerleştirilen elastik özellikteki seton uygulamasıyla öncelikle komplike fistüldeki enfeksiyon 1-2 aylık süreçte kontrol altına alınır. Sonrasında kontrolde elastik yapıdaki gevşek seton; sadece gevşekliği alınacak şekilde sıklaştırılır(daraltılır). Ekstra sıkılmaz. Bu işlem ayda bir ofis veya poliklinik ortamında yapılır ve ilave bir pansumana gerek duyulmaz. Bu nedenle çok daha az ağrılıdır. Böylece çok daha az miktarda kas kesimi yapılarak ilerlemesi sağlanır. (Resim-6a,6b,6c,6d)

      Bu kademeli ve azar azar kesme işlemine, seton iyice makatın ağzına kadar gelene kadar devam edilir. Son olarak seton; ya kendiliğinden düşer ya da rütüşlar (fistülotomi) için hasta ameliyathaneye alınır ve seton çıkarılır. (Resim-6e). Elastik seton uygulaması(Resim-6e) ile fistülotomi uygulamasının(Resim-5) neden oldukları dairesel sıkma kayıpları şematize edilerek karşılaştırılmıştır.
      Böylece Komplike anal fistüllerde kesilen kas miktarı fazla olmasına rağmen uzun sürede gerçekleşen yarı-gevşek seton uygulaması sayesinde hem azar azar kademeli kesme işlemi hem de çok daha uzun bir iyileşme süreci elde edilir. Dolayısıyla kesilen kas uçlarının birbirinden fazla uzaklaşmadan fibröz doku ile desteklenmesi mümkün olur (Resim-6e). Ki bu sayede, özellikle tekrarlama riski iyice azaltılmış, işlev(sıkma) kaybı da büyük bir oranda tolere edilebilir sınırlarda olur.

"Tolere edilebilir sınır" kavramı çok görecelidir. Hastadan hastaya değişir. Bu kavramı;
tedavi öncesi durum ve tedavisiz kalındığında oluşabilecek risklerle ilişkilendirerek
hastaya anlatmak ve açıklamak gerekir.

      Bu aşamadan sonraki detay bilgileri; 3D EAUS / Endocoil’li Pelvik MR ve Anal Manometri bulguları eşliğinde durumunuza özgü olacak şekilde doktorunuzdan almanız çok daha akıllıca olacaktır. Zaten, yeteri kadar kafanız karıştı…

Gevşek Seton ve devamında Yarı-Gevşek Seton Uygulamalı Örnek Hasta;


      Makatta ağrı ve şişlik şikayetleri ile görülen hastada tekrarlayan anal apse ile karşılaşıldı.(-1-) Yapılan 3D EAUS incelemesinde; saat 12 hizasından başlayıp saat 3-4 hizasına doğru su damlası şeklinde yayılım gösteren apse saptandı. Ancak, hem tekrarlayan ve ön yerleşimli apse olması hem de makat içinde belirgin iç delik olması sebebiyle hasta apseli komplike anal fistül olarak düşünüldü ve gevşek seton uygulamasına alındı.(-2-) İlk bir iki ay bu aşamada takip edilen hastada, enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra aylık kontrollerle yarı gevşek(elastik) seton uygulamasına başlandı. Aylı kontrollerle devam eden bir süreç sonrasında (6 ay) setonun iyice makat ağzına geldiği görüldü. Hem setonun çıkarılması hem de son rütüşlerin yapılması için ameliyata alındı.(-3-,-4-,-5-) En son 3 aylık kontrolü yapılan hastada; kontrolsüz gaz kaçağı ve akıntı kirlenme sorunu ile karşılaşılmadı. Tekrarlama olmadı.

2016/04
« « Komplike Anal Fistül Tedavi Mantığı Anokutanöz / Mukozal(Endorektal) İlerletme Flepleri» »

 
Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com
   basurum@hotmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.