ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.








Paylaş - Yazdır

Seton ve/veya Evreli Fistülotomi Uygulaması

      Kısa bir hatırlatma ile başlayalım… Kriptoglanduler Anal apseler; anal salgı bezlerinin birinde gelişen iltihaplanma ve bu iltihaplanma sonucu oluşan pü(irin) birikiminin makat kaslarını da içine alacak şekilde yayılmasıdır. Ki, apselerin tedavi mantığı; oluşan bu pü birikiminin bir şekilde boşaltılması(drenajı) ve iltihabın kurutulmasıdır.

      Ancak pü(irin) birikimi tam olarak boşalmaz ya da boşaltılamazsa iltihaplanma, yavaş yavaş tekrar belirginleşmeye ve yeniden pü(irin) birikimi oluşmaya başlar. Yeniden oluşan bu pü(irin) birikimi;

1. Boşalamazsa tekrarlayan Anal Apse olur.
2. Taşma misali azar azar boşalmaya devam ederse semptomatik(sıkıntı yaratan) anal fistül olur.

      Semptomatik anal fistüller; neden olduğu makatta ağrı, akıntı, kirlenme, ateş yüksekliği gibi sıkıntılarıyla gerek yaşam kalitesi adına gerekse mevcut iltihabın ilerleme ve yayılma riski nedeniyle tedaviye yönlendirilir.

      Oluşan bu fistül, basit fistül kriterlerini taşıyorsa; uygulanacak tedavi sıklıkla fistülotomi ameliyatı olur. Bu sayede hem iltihaplanma etkin ve kalıcı olarak drene edilir hem de iltihaplanma kaynağı olan fistül bileşenleri (iç-dış ağız ve fistül hattı) ortadan kaldırılır. Böylece tedavi adına istenilen başarıya ulaşılmak mümkün olur.

      Ancak bu anal fistül, komplike fistül kriterlerini içeriyorsa; fistülotomi ameliyatı uygulanamaz hale gelir. Çünkü...

Komplike fistüllerde tercih edilecek fistülotomi sonrası yansımalar;
1. Mevcut Fistül hattındaki dallanıp budaklanmalar nedeniyle iltihaplanma yeteri kadar ve kalıcı olarak drene edilemez ve bunun yansıması yüksek nüks(tekrar etme) riski şeklinde olur.
2. İltihaplanma kaynağı olan fistül bileşenlerinin(iç-dış ağız ve fistül hattının) ortadan kaldırılması sırasında oluşan makat kas hasarı fazla olur ve bunun anal kontinense yansıması yüksek inkontinens riski şeklinde olur.

      Mademki Anal Fistüllerde mevcut enfeksiyonun devam etmesi nedeniyle zaman zaman pü birikimi oluyor ve taşma şeklinde akıntı ve kirlenmeler görülüyor... Mademki fistül tedavisinin öncelikli amacı; pü birikiminin yeterli drenajı ve enfeksiyonun giderilmesi... O halde fistül dış ağzından giren, fistül hattı boyunca ilerleyen ve fistül iç ağzından çıkan bir dren kullanabilir.

      Böylece daha uzun süreli olarak iltihaplanma (enfeksiyon) nedeniyle zaman zaman da olsa oluşan pü(irin) birikiminin önüne geçilebilir. Ki bu sayede, taşma şeklindeki azar azar olan ve tekrarlayan akıntılar; düzenli akar hale getirilerek kontrol altına alınabilir. Hatta birikmediği için zamanla bu akıntıların azalması da sağlanabilir. Ki bu durum, hem fistül hattında oluşacak yeni dallanıp budaklanmaların önüne geçmek hem de mevcut dallanmaların kurutmak adına atılmış sağlam bir adım olur. Böylece anal fistüldeki iltihabın yayılma riski, dolayısıyla nüks riski  azaltılmış olur.

      İşte bu amaçla, dren olarak; kıl, ipek, naylon gibi çeşitli materyaller kullanılır. Bu drenlere seton, gerçekleştirilen drenaj işlemine ise seton uygulaması adı verilir.


      Bu durumu “dere yatağı” misali olarak düşünmeniz anlamanızı kolaylaştıracaktır. Dere yatağının ilerisine bir bent veya baraj kurulduğunda; geride kalan kısım ister istemez çevresine doğru yayılır ve zarar vermeye başlar. Ama belli bir düzende akması sağlandığı sürece hem çevresine zarar vermesi engellenir hem de akış kontrol edilebilir hale gelir.

      Temel mantığını bu şekilde özetlemeye çalıştığım seton uygulaması; tüm dünyada kompleks fistül tedavisinde sıklıkla tercih edilen yöntemdir. Bu yöntemde, yıllar içersinde bir takım modifikasyonlara gidilmiş ve farklı seton uygulamaları doğmuştur. Gevşek, yarı gevşek ve kesici(sıkı) seton gibi…

      Ancak sıklıkla Apse veya akıntıların olduğu semptomatik (sıkıntı yaratan) komplike anal fistüllerde, mevcut enfeksiyonun azaltılması ve hatta giderilmesi için öncelikle gevşek seton uygulaması tercih edilir. Böylece öncelikle enfeksiyon kontrol altına alınır ve giderilir. Sonrasında ise yarı gevşek ya da kesici(sıkı) seton uygulaması aşamasına geçilir. Hatta sonuna da fistülotomi eklenir. Böylece bir hastaya birçok tedavi alternatifi uygulanmış olur.

.: Gevşek Seton Uygulaması :.

      Komplike Anal fistülün durumuna göre aylar, zaman zaman da yıllar sürebilen bir süreçte gevşek seton uygulamasıyla enfeksiyon kontrol altına alınarak nüks etme riski en aza indirgenir. Ama enfeksiyon kaynağı olan fistül bileşenleri (iç-dış ağız ve fistül hattı) ortadan kaldırılamadığı sürece; tedavi beklentilerinin karşılanması, yani hastalığın yok edilmesi pek mümkün olmaz.

      Ancak yine de derenin kurumaya yüz tuttuğu, yani hastalığın asemptomatik(sıkıntı yaratmayan) hale geldiği bazı komplike fistül tiplerinde; tedavi gevşek seton aşamasında sonlandırılabilir. Bunlar;

1. Majör inkontinens riskinin, yani dışkı tutamama veya kaçırma riskinin belirginleştiği,
2. Minör inkontinens riskinin, yani kontrolsüz gaz kaçakları ve akıntı-kirlenmenin %100 olacağı düşünülen komplike fistül tipleridir.

Ki bu komplike fistül tipleri için hastanın hem öncesinde hem de takip süreçlerinde 3D EAUS veya Endocoil’li Pelvik MR gibi görüntüleme tetkikleriyle kontrol edilmesi gerekir.

Bu olası risklere sahip komplike fistül tiplerinde;
► Ya mevcut seton, yaşam konforunu fazla etkilemeyecek tarzda daha ince setonla değiştirilir. Böylece çok daha uzun süreli drenaj işlemiyle hastalık kontrol altında tutulmuş olur.
Ya belli bir süreç sonrasında seton tamamen çıkarılır ve beklenir. Tekrarlama durumunda tekrar başa dönülür.
Ya da %30-50 arasında nüks oranına sahip olsalar da fibrin yapıştırıcı, tıkaç, LİFT veya ilerletme flebi gibi sfinkter koruyucu (makat kas hasarı vermeyen) diğer tedavi yöntemleriyle yola devam edilir.

.: Yarı-Gevşek ya da Kesici(Sıkı) Seton Uygulaması :.

      Yapılan 3D EAUS veya Endocoil’li Pelvik MR gibi tetkik kontrolleri sonrasında belirgin majör inkontinens ve %100 minör inkontinens risklerinin olmadığı hastalarda ise sıklıkla yine fistül tipine de bağlı olarak yarı gevşek veya kesici(sıkı) seton uygulaması aşamasına geçilir.

      Bu aşamalarda, 7-15 günde bir tekrarlanan kontroller nedeniyle süreç; Kesici(sıkı) seton uygulamasında nispeten daha kısa iken 1-2 ayda bir tekrarlanan kontroller nedeniyle yarı gevşek seton uygulamasında daha uzundur. Ki en az bir iki kontrol olacağı düşünülerek süreç hakkında fikir sahibi olunabilir. Bu uygulamalar ve süreç sayesinde, enfeksiyon kaynağı olan fistül bileşenlerinin, özellikle de fistül hattının kademeli olarak makat ağzına(çıkışa) doğru yaklaşması sağlanır.

      Fistül hattının makat ağzına yaklaştırılması sırasında, ister istemez makat iç ve dış kaslarında hasar olmakta ve inkontinens riski doğmaktadır. Ancak burada makat kaslarıyla, dolayısıyla abdest tutma(anal kontinens) işleviyle ve iyileşme süreciyle ilgili olarak bilinmesi gereken bazı anatomik özellikler vardır.

      Makat kasları dairesel kaslardır ve buna bağlı olarak bir sıkma basıncı oluştururlar. Ki bu sayede anal kontinensi sağlarlar. Makat kaslarını, yaklaşık 4cm uzunluğunda silindirik lastik halka gibi düşünün…(Resim-1) Bu silindirik lastik halkanın belli bir kısmı, tek hamlede kesildiğinde; o kısımdaki lastik uçları destek noktalarından yoksun kalacağı için birbirlerinden uzaklaşır ve o kısım işlevsiz(sıkmaz) hale gelir. (Resim-2)
      Ama kesilen ve açılan kısımdaki lastik uçlarının arası bir şekilde zamanla dolarsa; kesilen uçlara destek noktaları da sağlanmış olur ve kesilen kısma, belli bir oranda da olsa tekrar işlev(sıkma) kazandırılır. (Resim-3) İşte aynı mantıkla; Fistülotomi sırasında da 3.5-4 cm'lik makat kaslarının belli bir kısmı tek hamlede kesilmiş olur. Dolayısıyla kesilen kısımdaki kas uçları birbirinde uzaklaşır. Ancak uzaklaşan uçların arası; iyileşme süreci içersinde, zamanla vücut tarafından fibröz doku ile doldurulur. Böylece o kısımdaki kesilen uçlara destek sağlanarak belli bir kayıpla da olsa işlev(sıkma) devam eder. Basit anal fistüllerde, fistülotomi sırasında kesilen kas kısmı az olduğu için bu işlev(sıkma) kaybı tolere edilebilir.
 
      Diğer taraftan, komplike anal fistüllerde olduğu gibi silindirik lastik halkanın daha fazla kısmının kesilmesi gerekebilir. (Resim-4) Ancak fistülotomi mantığı gibi yine tek hamlede kesme yapılırsa hem kesilen kas miktarının fazla olması hem de kas uçlarının birbirinden fazla uzaklaşması ile karşılaşılır. Her ne kadar zamanla fibröz doku kaslar arasındaki boşluğu dolduracak olsa da gerek kesilen kas miktarının fazla oluşu gerekse kas uçlarının birbirinden fazla uzaklaşmış olması sebebiyle bu durum; belirgin işlev(sıkma)kaybı olarak kendini gösterir.(Resim-5) İşte bu nedenle fistülotomi; Fistül hattının %30'dan daha fazla makat kasını içerdiği komplike fistüllerde uygulanamaz.

      Ancak komplike anal fistül hattının içine aldığı makat kasının, tek hamlede değil de geriden başlayıp öne doğru ilerleyecek şekilde kademeli olarak azar azar kesilmesi; bu işlev kaybını azaltabilir mi? düşüncesi ortaya çıkmıştır. Ki enfeksiyonun daha uzun süreli drenajı amacıyla zaten gevşek seton (Resim-6A) yerleştiriliyordu. "Bir taşla iki kuş" vurulabilirdi.

      İşte bu mantıktan yola çıkılarak, özellikle %30'a, nadiren de %50'ye kadar makat kas iştirakinin olduğu transsfinkterik komplike fistüllerde; hem mevcut enfeksiyonu kontrol altına almak hem de fistül bileşenlerini yok etmek amacıyla yarı-gevşek ve/veya kesici(sıkıcı) seton aşamaları uygulanır olmuştur.

      Özellikle yarı-gevşek seton uygulamalarında; gevşek seton uygulamasıyla enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra gevşek setona 0.5-1cm aralıklarla ofis veya poliklinik ortamında takviye düğümleri atılır. Bu esnada azar azar kas liflerinin kesimi de başlar. Ancak 1-2 ayda, bazen de 3-4 ayda bir atılacak takviye düğümleri nedeniyle geçen sürede kas lifleri birbirinden fazla uzaklaşamaz ve araları fibröz doku ile dolar. (Resim-6a,6b,6c,6d)

      Bu kademeli ve azar azar kesme işlemine, seton iyice makatın ağzına kadar gelene kadar devam edilir. Son olarak sıklıkla kalan son kısımlar, rütüşlar (fistülotomi) için hasta ameliyathaneye alınır ve seton çıkarılır. (Resim-6e). Gevşek seton uygulaması(Resim-6e) ile fistülotomi uygulamasının(Resim-5) neden oldukları dairesel sıkma kayıpları şematize edilmiştir.
      Böylece Komplike anal fistüllerde kesilen kas miktarı fazla olmasına rağmen uzun sürede gerçekleşen yarı-gevşek seton uygulaması sayesinde hem azar azar kademeli kesme işlemi hem de çok daha uzun bir iyileşme süreci elde edilir. Dolayısıyla kesilen kas uçlarının arası birbirinden fazla uzaklaşamayacak şekilde fibröz doku ile desteklenmiş olur. (Resim-6e) Ki bu sayede, yarı gevşek seton uygulamalarında işlev(sıkma) kaybı tolere edilebilir sınırlarda olur.

"Tolere edilebilir sınır" kavramı çok görecelidir. Hastadan hastaya değişir. Bu kavramın;
tedavi öncesi durum ve tedavisiz kalındığında oluşabilecek risklerle ilişkilendirilerek
hastaya anlatılması ve açıklanması gerekir.

      İşte tüm bu özellikler sayesinde komplike anal fistül; yavaş yavaş basit fistül formuna çevrilmeye ve gerekirse de son noktada fistülotomi eklenerek tedavi edilmeye çalışılır. Böylece tedavi adına arzulanan başarı oranlarına ulaşılmaya çalışılır.

      İster gevşek ister yarı gevşek isterse kesici olsun tüm seton uygulamaları; zaman, sabır ve tekrarlayıcı müdahaleler isteyen uygulamalardır.

      Bu aşamadan sonraki detay bilgileri; 3D EAUS veya Endocoil’li Pelvik MR bulguları eşliğinde durumunuza özgü olacak şekilde doktorunuzdan almanız çok daha akıllıca olacaktır. Zaten, yeteri kadar kafanız karıştı…

Gevşek Seton ve devamında Yarı-Gevşek Seton Uygulamalı Örnek Hasta;


      Makatta ağrı ve şişlik şikayetleri ile görülen hastada tekrarlayan anal apse ile karşılaşıldı.(-1-) Bunun üzerine hasta EAUS incelemesine alındı ve saat 12 hizasından başlayıp saat 3-4 hizasına doğru su damlası şeklinde yayılım gösteren apse saptandı. Ancak, hem tekrarlayan ve ön yerleşimli apse olması hem de makat içinde belirgin iç delik olması sebebiyle hasta apseli komplike anal fistül olarak düşünüldü ve gevşek seton uygulamasına alındı.(-2-) İlk bir iki ay bu aşamada takip edilen hastada, enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra aylık kontrollerle yarı gevşek seton uygulamasına başlandı. 6 aylık bir süreç sonrasında setonun iyice makat ağzına geldiği görüldü. Hem setonun çıkarılması hem de son rütüşlerin yapılması için ameliyata alındı.(-3-,-4-,-5-) En son 3 aylık kontrolü yapılan hastada; kontrolsüz gaz kaçağı ve akıntı kirlenme sorunu ile karşılaşılmadı. Tekrarlama olmadı. Ki bu son haliyle de tekrarlaması imkansız...


« « Komplike Anal Fistül Tedavi Mantığı Anokutanöz / Mukozal(Endorektal) İlerletme Flepleri» »

 
Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com
   basurum@hotmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.